Infusione sottocutanea continua di idrocortisone nell'iperplasia surrenale congenita (CAH)

I pazienti con CAH sono trattati con glucocorticoidi e mineralcorticoidi. Idealmente, le dosi di glucocorticoidi dovrebbero essere sufficienti per sopprimere l'elevata secrezione di ACTH e quindi attenuare l'aumento dei livelli di androgeni. Per questo motivo, i pazienti con CAH usano dosi di steroidi più elevate rispetto ai pazienti con insufficienza surrenalica autoimmune (morbo di Addison) e quindi sono a maggior rischio di sviluppare effetti collaterali dei glucocorticoidi. I glucocorticoidi naturali, idrocortisone (cortisolo) o cortisone acetato, sono preferiti durante l'infanzia a causa degli effetti di soppressione della crescita dei glucocorticoidi sintetici ad azione prolungata, prednisolone e desametasone. Non c'è consenso su quale tipo di glucocorticoide e quali dosi debbano essere utilizzate per i pazienti adulti con CAH. I glucocorticoidi mostrano una tipica variazione diurna, che la terapia attuale non ripristina, portando sia a un trattamento eccessivo che insufficiente. Alcuni pazienti affetti da CAH manifestano sintomi che possono essere dovuti a una terapia sostitutiva con glucocorticoidi non fisiologica.

Per pazienti selezionati con CAH con scarsa risposta alla terapia sostitutiva convenzionale o con effetti collaterali problematici come crescita ridotta, aumento di peso, sindrome metabolica e osteoporosi, l'infusione sottocutanea continua di idrocortisone (CSHI) potrebbe diventare un'opzione terapeutica. Il trattamento CSHI sarebbe anche facilitato dall'uso delle piccole pompe usa e getta ora sviluppate per il trattamento dell'insulina.

CSHI: farmacodinamica, farmacocinetica e sicurezza L'idrocortisone è identico al cortisolo; la farmacodinamica non dipende dal modo di consegna. Una soluzione di idrocortisone può essere tranquillamente applicata per tre giorni nel microinfusore senza grandi variazioni giornaliere. Una dose giornaliera di 10 mg/m2 di superficie corporea/giorno ripristina i normali livelli di cortisolo nella saliva nella maggior parte dei pazienti. Pertanto, è possibile imitare la variazione fisiologica diurna del cortisolo osservata nei soggetti sani.

Lo studio confronterà due modalità di sostituzione dei glucocorticoidi in ordine randomizzato all'interno di ciascun paziente. Prima del basale ci sarà un periodo di aggiustamento della dose per il trattamento con pompa. I pazienti saranno istruiti in gruppi e gli aggiustamenti della dose saranno coordinati con visite regolari presso la clinica ambulatoriale/consulenza telefonica combinata con analisi di laboratorio.

Ai pazienti verrà assegnato un numero di partecipazione e randomizzati a una qualsiasi delle due sequenze di trattamento (A-B o B-A). Qualora si verificasse la necessità di una dose extra di glucocorticoidi (malattia intercorrente) durante lo studio, i pazienti devono somministrare la loro precedente sostituzione di glucocorticoidi per motivi di sicurezza. Le dosi extra devono essere registrate nel diario del paziente. Il trattamento A è il trattamento attuale, cioè la sostituzione di glucocorticoidi e mineralcorticoidi secondo il miglior giudizio clinico. Il trattamento B è CSHI con la dose standard iniziale di 10 mg/m2/24 ore. La superficie corporea sarà calcolata secondo il nomogramma dalla formula di Du Bois e Du Bois.

Dopo 7 giorni dall'inizio della terapia con microinfusore, il paziente deve essere rivalutato al mattino (08:00-09:00) e alla sera (23:00-24:00) con punti ematici (17-idrossiprogesterone) e misurazioni del cortisolo salivare e del 17-idrossiprogesterone salivare. Sulla base dei risultati di questo test, la dose verrà modificata a discrezione dello sperimentatore. Gli ulteriori nuovi test dovrebbero essere eseguiti entro 7-10 giorni.

Quando la dose finale è stabilita, una misurazione delle urine delle 24 ore, un esame del sangue al mattino (17-idrossiprogesterone e cortisolo) e un profilo completo del campione salivare (profilo completo Hrs. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), sarà effettuato prima di entrare nello studio. Il periodo di aggiustamento della dose sarà illimitato ma richiederà almeno 4 settimane (con l'obiettivo di ottenere livelli normali di cortisolo sierico mattutino (160-620 nmol/l) e un aumento di 3-4 volte del 17-idrossiprogesterone sierico mattutino (0,3- 8,6 nmol/l per le femmine, 0,9-6,6 nmo/l per i maschi) e cortisolo nella saliva di mezzanotte (24:00) (

Successivamente ci vorranno 4 settimane per un periodo di lavaggio prima di iniziare, il periodo di lavaggio tra le modalità di trattamento richiederà 2 mesi.