Ciągły podskórny wlew hydrokortyzonu we wrodzonym przeroście nadnerczy (CAH)

Pacjenci z CAH są leczeni glikokortykosteroidami i mineralokortykoidami. W idealnym przypadku dawki glukokortykoidów powinny być wystarczające do zahamowania zwiększonego wydzielania ACTH, a tym samym osłabienia wzrostu poziomu androgenów. Z tego powodu pacjenci z CAH stosują wyższe dawki steroidów niż pacjenci z autoimmunologiczną niedoczynnością kory nadnerczy (choroba Addisona) i dlatego są bardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych glikokortykosteroidów. Naturalne glukokortykoidy, hydrokortyzon (kortyzol) lub octan kortyzonu, są preferowane w dzieciństwie ze względu na hamujące wzrost działanie dłużej działających syntetycznych glukokortykoidów, prednizolonu i deksametazonu. Nie ma zgody co do tego, jaki typ glikokortykosteroidu i jakie dawki należy stosować u dorosłych pacjentów z CAH. Glikokortykosteroidy wykazują typową zmienność dobową, której obecna terapia nie przywraca, co prowadzi zarówno do nadmiernego, jak i niedostatecznego leczenia. Niektórzy pacjenci z CAH doświadczają objawów, które mogą być spowodowane niefizjologiczną terapią zastępczą glikokortykosteroidami.

W przypadku wybranych pacjentów z CAH ze słabą odpowiedzią na konwencjonalną terapię zastępczą lub z problematycznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak upośledzenie wzrostu, przyrost masy ciała, zespół metaboliczny i osteoporoza, opcją terapeutyczną może stać się ciągły podskórny wlew hydrokortyzonu (CSHI). Leczenie CSHI byłoby również ułatwione dzięki zastosowaniu małych jednorazowych pomp opracowanych obecnie do leczenia insuliną.

CSHI: farmakodynamika, farmakokinetyka i bezpieczeństwo Hydrokortyzon jest identyczny z kortyzolem; farmakodynamika nie zależy od sposobu podania. Roztwór hydrokortyzonu można bezpiecznie stosować przez trzy dni w pompie insulinowej bez większych wahań z dnia na dzień. Dzienna dawka 10 mg/m2 powierzchni ciała/dobę przywraca prawidłowy poziom kortyzolu w ślinie u większości pacjentów. W ten sposób możliwe jest naśladowanie fizjologicznej dobowej zmienności kortyzolu obserwowanej u zdrowych osób.

W badaniu porównane zostaną dwie metody zastępowania glikokortykosteroidów w losowej kolejności u każdego pacjenta. Przed rozpoczęciem leczenia z użyciem pompy nastąpi okres dostosowywania dawki. Pacjenci będą edukowani w grupach, a dostosowanie dawek będzie skoordynowane z regularnymi wizytami w przychodni/konsultacjami telefonicznymi połączonymi z analizami laboratoryjnymi.

Pacjentom zostanie przydzielony numer uczestnictwa i losowo przydzieleni do dowolnej z dwóch sekwencji leczenia (A-B lub B-A). Jeśli w trakcie badania wystąpi potrzeba podania dodatkowej dawki glikokortykosteroidu (choroba współistniejąca), ze względów bezpieczeństwa pacjenci powinni podać poprzednią dawkę zastępczą glikokortykosteroidu. Dodatkowe dawki należy odnotować w dzienniczku pacjenta. Leczenie A to aktualne leczenie, tj. wymiana glikokortykoidów i mineralokortykoidów zgodnie z najlepszą oceną kliniczną. Leczeniem B jest CSHI z początkową standardową dawką 10 mg/m2/24h. Powierzchnia ciała zostanie obliczona według nomogramu ze wzoru Du Bois i Du Bois.

Po 7 dniach od rozpoczęcia pompoterapii pacjentkę należy ponownie zbadać, wykonując kropki krwi (17-hydroksyprogesteron) oraz pomiar kortyzolu i 17-hydroksyprogesteronu w ślinie rano (08:00-09:00) i wieczorem (23:00-24:00). Na podstawie wyników tego badania dawka zostanie zmieniona według uznania badacza. Kolejne nowe badania należy wykonać w ciągu 7-10 dni.

Po ustaleniu ostatecznej dawki należy wykonać dobowy pomiar moczu, rano badanie krwi (17-hydroksyprogesteron i kortyzol) oraz próbkę śliny pełny profil (pełny profil godz. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), zostanie dokonana przed wejściem do gabinetu. Okres dostosowywania dawki będzie nieograniczony, ale zajmie co najmniej 4 tygodnie (w celu uzyskania normalnych poziomów porannego kortyzolu w surowicy (160-620 nmol/l) i 3-4-krotnego wzrostu porannego stężenia 17-hydroksyprogesteronu w surowicy (0,3- 8,6 nmol/l dla kobiet, 0,9-6,6 nmo/l dla mężczyzn), a o północy (24:00) kortyzol w ślinie (

Następnie nastąpi 4-tygodniowy okres wymywania przed rozpoczęciem, okres wymywania między zabiegami potrwa 2 miesiące.