Kontinuerlig subkutan hydrokortisoninfusjon ved kongenital binyrehyperplasi (CAH)

CAH-pasienter behandles med glukokortikoider og mineralokortikoider. Ideelt sett bør glukokortikoiddosene være tilstrekkelige til å undertrykke den forhøyede ACTH-sekresjonen, og dermed dempe økningen i androgennivåer. På grunn av dette bruker CAH-pasienter høyere steroiddoser enn pasienter med autoimmun binyrebarksvikt (Addisons sykdom) og har derfor høyere risiko for å utvikle glukokortikoidbivirkninger. De naturlige glukokortikoidene, hydrokortison (kortisol) eller kortisonacetat, foretrekkes i barndommen på grunn av de vekstdempende effektene av de lengre virkende syntetiske glukokortikoidene, prednisolon og deksametason. Det er ingen konsensus om hvilken type glukokortikoid og hvilke doser som skal brukes til voksne CAH-pasienter. Glukokortikoider viser en typisk døgnvariasjon, som den nåværende behandlingen ikke gjenoppretter, noe som fører til både over- eller underbehandling. Noen CAH-pasienter opplever symptomer som kan skyldes ufysiologisk glukokortikoiderstatningsterapi.

For utvalgte CAH-pasienter med dårlig respons på konvensjonell erstatningsterapi, eller med problematiske bivirkninger som nedsatt vekst, vektøkning, metabolsk syndrom og osteoporose, kan kontinuerlig subkutan hydrokortisoninfusjon (CSHI) bli et behandlingsalternativ. CSHI-behandling vil også bli lettere ved bruk av de små engangspumpene som nå er utviklet for insulinbehandling.

CSHI: Farmakodynamikk, farmakokinetikk og sikkerhet Hydrokortison er identisk med kortisol; farmakodynamikken er ikke avhengig av leveringsmåte. En hydrokortisonløsning kan trygt påføres i tre dager i insulinpumpen uten store variasjoner fra dag til dag. En daglig dose på 10 mg/m2 kroppsoverflate/dag gjenoppretter normale nivåer av spyttkortisol hos de fleste pasienter. Dermed er det mulig å etterligne den fysiologiske daglige kortisolvariasjonen som sees hos friske personer.

Studien vil sammenligne to glukokortikoiderstatningsmodaliteter i randomisert rekkefølge innen hver pasient. Før baseline vil det være en periode med dosejustering for pumpebehandling. Pasientene vil bli utdannet i grupper, og dosejusteringer vil bli koordinert med jevnlige besøk på poliklinikken/telefonkonsultasjon kombinert med laboratorieanalyser.

Pasientene vil bli tildelt et deltakernummer og randomisert til en av to behandlingssekvenser (A-B eller B-A). Dersom det skulle oppstå behov for en ekstra glukokortikoiddose (interkurrent sykdom) under studien, bør pasientene gi sin tidligere glukokortikoiderstatning av sikkerhetsgrunner. Ekstra doser bør noteres i pasientens dagbok. Behandling A er gjeldende behandling, dvs. glukokortikoid- og mineralkortikoid-erstatning etter beste kliniske skjønn. Behandling B er CSHI med den initiale standarddosen på 10 mg/m2/24 timer. Kroppsoverflatearealet vil bli beregnet i henhold til nomogrammet fra formelen til Du Bois og Du Bois.

Etter 7 dager etter oppstart av pumpebehandling bør pasienten vurderes på nytt med blodprikker (17-hydroksyprogesteron) og spyttkortisol og spytt 17-hydroksyprogesteronmålinger om morgenen (0800-0900) og om kvelden (2300-2400). Basert på resultatene av denne testen vil dosen endres etter utrederens skjønn. Den ytterligere nye testingen bør gjøres innen 7-10 dager.

Når den endelige dosen er etablert, en 24-timers urinmåling, blodprøve om morgenen (17-hydroksyprogesteron og kortisol) og en full profil av spyttprøven (full profil Hrs. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), vil bli gjort før du går inn i studien. Dosejusteringsperioden vil være ubegrenset, men vil ta minst 4 uker (for å oppnå normale nivåer av morgenserumkortisol (160-620 nmol/l), og 3-4 ganger økning i morgenserum 17-hydroksyprogesteron (0,3- 8,6 nmol/l for kvinner, 0,9-6,6 nmo/l for menn) og midnatt (24:00) spyttkortisol (

Etterpå vil det være 4 ukers utvaskingsperiode før oppstart, utvaskingsperioden mellom behandlingene vil ta 2 måneder.