Kontinuerlig subkutan hydrocortisoninfusion ved medfødt binyrehyperplasi (CAH)

CAH-patienter behandles med glukokortikoider og mineralkortikoider. Ideelt set bør glukokortikoiddoserne være tilstrækkelige til at undertrykke den forhøjede ACTH-sekretion og dermed dæmpe stigningen i androgenniveauer. På grund af dette bruger CAH-patienter højere steroiddoser end patienter med autoimmun binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom) og er derfor i højere risiko for at udvikle glukokortikoid-bivirkninger. De naturlige glukokortikoider, hydrocortison (cortisol) eller kortisonacetat, foretrækkes i barndommen på grund af de væksthæmmende virkninger af de længerevirkende syntetiske glukokortikoider, prednisolon og dexamethason. Der er ikke konsensus om, hvilken type glukokortikoid og hvilke doser der skal anvendes til voksne CAH-patienter. Glukokortikoider viser en typisk døgnvariation, som den nuværende terapi ikke genopretter, hvilket fører til både over- eller underbehandling. Nogle CAH-patienter oplever symptomer, der kan skyldes ufysiologisk glukokortikoid substitutionsterapi.

For udvalgte CAH-patienter med dårlig respons på konventionel erstatningsterapi eller med problematiske bivirkninger såsom svækket vækst, vægtøgning, metabolisk syndrom og osteoporose, kan kontinuerlig subkutan hydrocortisoninfusion (CSHI) blive en behandlingsmulighed. CSHI-behandling ville også blive lettere ved at bruge de små engangspumper, der nu er udviklet til insulinbehandling.

CSHI: Farmakodynamik, farmakokinetik og sikkerhed Hydrocortison er identisk med cortisol; farmakodynamikken afhænger ikke af leveringsmåden. En hydrocortisonopløsning kan sikkert påføres i tre dage i insulinpumpen uden større variation i dag til dag. En daglig dosis på 10 mg/m2 kropsoverflade/dag genopretter normale niveauer af spytkortisol hos de fleste patienter. Det er således muligt at efterligne den fysiologiske daglige kortisolvariation, der ses hos raske forsøgspersoner.

Undersøgelsen vil sammenligne to glukokortikoiderstatningsmodaliteter i randomiseret rækkefølge inden for hver patient. Forud for baseline vil der være en periode med dosisjustering for pumpebehandling. Patienterne vil blive undervist i grupper, og dosisjusteringer vil blive koordineret med regelmæssige besøg i ambulatoriet/telefonkonsultation kombineret med laboratorieanalyser.

Patienterne vil blive tildelt et deltagernummer og randomiseret til en af ​​to behandlingssekvenser (A-B eller B-A). Skulle der opstå behov for en ekstra glukokortikoiddosis (interkurrent sygdom) under undersøgelsen, bør patienterne administrere deres tidligere glukokortikoid-erstatning af sikkerhedsmæssige årsager. Ekstra doser skal noteres i patientens dagbog. Behandling A er aktuel behandling, dvs. glukokortikoid- og mineralkortikoid-erstatning efter bedste kliniske skøn. Behandling B er CSHI med den initiale standarddosis på 10 mg/m2/24 timer. Kropsoverfladeareal vil blive beregnet i henhold til nomogrammet ud fra formlen for Du Bois og Du Bois.

Efter 7 dage efter påbegyndelse af pumpebehandling skal patienten revurderes med blodprikker (17-hydroxyprogesteron) og spytkortisol og spyt 17-hydroxyprogesteronmålinger om morgenen (0800-0900) og om aftenen (2300-2400). Baseret på resultaterne af denne test vil dosis blive ændret efter investigatorens skøn. Den yderligere nye test bør udføres inden for 7-10 dage.

Når den endelige dosis er etableret en 24 timers urinmåling, blodprøve om morgenen (17-hydroxyprogesteron og cortisol) og en fuld profil af spytprøven (fuld profil Hrs. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), vil blive udført, før man går ind i undersøgelsen. Dosisjusteringsperioden vil være ubegrænset, men vil tage mindst 4 uger (med henblik på at opnå normale niveauer af morgenserum cortisol (160-620 nmol/l), og 3-4 gange stigning i morgenserum 17-hydroxyprogesteron (0,3- 8,6 nmol/l for kvinder, 0,9-6,6 nmo/l for mænd) og midnat (24:00) spytkortisol (

Derefter vil det være 4 ugers udvaskningsperiode før start, udvaskningsperioden mellem behandlingerne vil tage 2 måneder.