Folyamatos szubkután hidrokortizon infúzió veleszületett mellékvese-hiperpláziában (CAH)

A CAH-betegeket glükokortikoidokkal és mineralokortikoidokkal kezelik. Ideális esetben a glükokortikoid dózisoknak elegendőnek kell lenniük a megnövekedett ACTH-szekréció elnyomására, és ezáltal az androgénszint növekedésének csökkentésére. Emiatt a CAH-betegek nagyobb szteroid adagokat alkalmaznak, mint az autoimmun mellékvese-elégtelenségben (Addison-kór) szenvedő betegek, ezért nagyobb a kockázata a glükokortikoid mellékhatások kialakulásának. Gyermekkorban a természetes glükokortikoidokat, a hidrokortizont (kortizolt) vagy a kortizon-acetátot részesítik előnyben a hosszabb hatású szintetikus glükokortikoidok, a prednizolon és a dexametazon növekedésgátló hatása miatt. Nincs konszenzus abban, hogy milyen típusú glükokortikoidot és milyen adagokat kell alkalmazni felnőtt CAH-betegeknél. A glükokortikoidok tipikus napi ingadozást mutatnak, amit a jelenlegi terápia nem állít helyre, ami túl- vagy alulkezeléshez vezet. Néhány CAH-beteg olyan tüneteket tapasztal, amelyek nem fiziológiás glükokortikoid-pótló terápia következményei lehetnek.

Kiválasztott CAH-betegek esetében, akik rosszul reagálnak a hagyományos helyettesítő terápiára, vagy olyan problémás mellékhatásokkal rendelkeznek, mint a növekedési zavar, súlygyarapodás, metabolikus szindróma és csontritkulás, a folyamatos szubkután hidrokortizon infúzió (CSHI) kezelési lehetőség lehet. A CSHI kezelést megkönnyítené az inzulinkezeléshez most kifejlesztett kis eldobható pumpák alkalmazása is.

CSHI: Farmakodinamika, farmakokinetika és biztonság A hidrokortizon azonos a kortizollal; a farmakodinamika nem függ a beadás módjától. A hidrokortizon oldat három napig biztonságosan alkalmazható az inzulinpumpában, jelentősebb napi eltérések nélkül. A napi 10 mg/testfelület m2/nap adag a legtöbb betegben visszaállítja a nyálkortizol normál szintjét. Így lehetséges utánozni az egészséges alanyoknál megfigyelhető fiziológiás napi kortizolváltozást.

A vizsgálat során két glükokortikoid helyettesítési módot hasonlítanak össze randomizált sorrendben minden egyes betegen belül. A kiindulási állapot előtt a pumpás kezeléshez szükséges dózismódosítási időszak következik. A betegek csoportos oktatása történik, a dózismódosításokat pedig rendszeres járóbeteg-látogatással/telefonos konzultációval, laboratóriumi elemzésekkel egybekötik.

A betegek részvételi számot kapnak, és véletlenszerűen besorolják a két kezelési szekvencia bármelyikébe (A-B vagy B-A). Ha a vizsgálat során extra glükokortikoid adagra lenne szükség (közös betegség), biztonsági okokból a betegeknek be kell adniuk korábbi glükokortikoid pótlásukat. A további adagokat fel kell jegyezni a betegnaplóba. Az A kezelés a jelenlegi kezelés, azaz glükokortikoid és mineralokortikoid pótlás a legjobb klinikai megítélés szerint. A B kezelés a CSHI, a kezdeti standard dózis 10 mg/m2/24 óra. A testfelületet a Du Bois és Du Bois képletéből származó nomogram alapján számítják ki.

A pumpás terápia megkezdése után 7 nappal a beteget vérpontos (17-hidroxi-progeszteron) és nyálkortizol- és nyál-17-hidroxiprogeszteron mérésekkel kell újraértékelni reggel (0800-0900) és este (2300-2400). A vizsgálat eredményei alapján az adagot a vizsgáló belátása szerint módosítják. A további új vizsgálatot 7-10 napon belül kell elvégezni.

A végső adag megállapítása után 24 órás vizeletmérés, reggeli vérvizsgálat (17-hidroxiprogeszteron és kortizol) és nyálminta teljes profilja (teljes profil óra. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), a vizsgálatba való belépés előtt kell elvégezni. A dózismódosítási időszak korlátlan, de minimálisan 4 hetet vesz igénybe (a reggeli szérum kortizol normál tartományának elérése (160-620 nmol/l), valamint a reggeli szérum 17-hidroxi-progeszteron (0,3-3-4-szeres) növekedése. 8,6 nmol/l nőknél, 0,9-6,6 nmo/l férfiaknál és éjfélkor (24:00) nyálkortizol (

Ezt követően 4 hetes kimosási periódus lesz a kezdés előtt, a kezelések közötti kimosási időszak 2 hónapig tart.