Infusión subcutánea continua de hidrocortisona en la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH)

Los pacientes con CAH se tratan con glucocorticoides y mineralocorticoides. Idealmente, las dosis de glucocorticoides deberían ser suficientes para suprimir la secreción elevada de ACTH y, por tanto, atenuar el aumento de los niveles de andrógenos. Debido a esto, los pacientes con CAH usan dosis más altas de esteroides que los pacientes con insuficiencia suprarrenal autoinmune (enfermedad de Addison) y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios de los glucocorticoides. Los glucocorticoides naturales, la hidrocortisona (cortisol) o el acetato de cortisona, son los preferidos durante la infancia debido a los efectos supresores del crecimiento de los glucocorticoides sintéticos de acción más prolongada, la prednisolona y la dexametasona. No hay consenso sobre qué tipo de glucocorticoide y qué dosis deben usarse para pacientes adultos con CAH. Los glucocorticoides muestran una variación diurna típica, que la terapia actual no restaura, lo que lleva a un tratamiento excesivo o insuficiente. Algunos pacientes con CAH experimentan síntomas que pueden deberse a una terapia de reemplazo de glucocorticoides no fisiológica.

Para pacientes seleccionados con CAH con mala respuesta a la terapia de reemplazo convencional, o con efectos secundarios problemáticos como retraso en el crecimiento, aumento de peso, síndrome metabólico y osteoporosis, la infusión subcutánea continua de hidrocortisona (CSHI) podría convertirse en una opción de tratamiento. El tratamiento CSHI también se vería facilitado por el uso de las pequeñas bombas desechables ahora desarrolladas para el tratamiento con insulina.

CSHI: farmacodinámica, farmacocinética y seguridad La hidrocortisona es idéntica al cortisol; la farmacodinámica no depende del modo de administración. Una solución de hidrocortisona se puede aplicar de forma segura durante tres días en la bomba de insulina sin grandes variaciones de un día a otro. Una dosis diaria de 10 mg/m2 de superficie corporal/día restablece los niveles normales de cortisol en saliva en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, es posible imitar la variación fisiológica del cortisol diurno observada en sujetos sanos.

El estudio comparará dos modalidades de reemplazo de glucocorticoides en orden aleatorio dentro de cada paciente. Antes de la línea de base, habrá un período de ajuste de dosis para el tratamiento con bomba. Los pacientes serán educados en grupos, y los ajustes de dosis se coordinarán con visitas regulares a la clínica ambulatoria/consulta telefónica combinada con análisis de laboratorio.

A los pacientes se les asignará un número de participación y se aleatorizarán a cualquiera de las dos secuencias de tratamiento (A-B o B-A). Si ocurriera la necesidad de una dosis extra de glucocorticoides (enfermedad intercurrente) durante el estudio, los pacientes deberían administrar su reemplazo anterior de glucocorticoides por razones de seguridad. Las dosis adicionales deben registrarse en el diario del paciente. El tratamiento A es el tratamiento actual, es decir, el reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides según el mejor juicio clínico. El tratamiento B es CSHI con la dosis estándar inicial de 10 mg/m2/24 h. El área de superficie corporal se calculará según el nomograma de la fórmula de Du Bois y Du Bois.

Después de 7 días de iniciar la terapia con bomba, se debe volver a evaluar a la paciente con puntos de sangre (17-hidroxiprogesterona) y mediciones de cortisol en saliva y 17-hidroxiprogesterona en saliva por la mañana (08:00-09:00) y por la noche (23:00-24:00). Según los resultados de esta prueba, la dosis se cambiará a discreción del investigador. Las nuevas pruebas adicionales deben realizarse dentro de los 7-10 días.

Cuando se establece la dosis final se realiza una dosificación de orina de 24h, análisis de sangre por la mañana (17-hidroxiprogesterona y cortisol) y una muestra de saliva perfil completo (perfil completo Hrs. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), se realizará antes de ingresar al estudio. El período de ajuste de la dosis será ilimitado pero tomará un mínimo de 4 semanas (con el objetivo de obtener niveles normales de cortisol sérico matutino (160-620 nmol/l) y un aumento de 3-4 veces de 17-hidroxiprogesterona sérica matutina (0,3-620 nmol/l). 8,6 nmol/l para mujeres, 0,9-6,6 nmol/l para hombres), y medianoche (24:00) cortisol en saliva (

Luego, habrá un período de lavado de 4 semanas antes de comenzar, el período de lavado entre las modalidades de tratamiento tomará 2 meses.