Kontinuerlig subkutan hydrokortisoninfusion vid kongenital binjurehyperplasi (CAH)

CAH-patienter behandlas med glukokortikoider och mineralkortikoider. Helst bör glukokortikoiddoserna vara tillräckliga för att undertrycka den förhöjda ACTH-utsöndringen och därmed dämpa ökningen av androgennivåer. På grund av detta använder CAH-patienter högre steroiddoser än patienter med autoimmun binjurebarksvikt (Addisons sjukdom) och löper därför högre risk att utveckla glukokortikoidbiverkningar. De naturliga glukokortikoider, hydrokortison (kortisol) eller kortisonacetat, är att föredra under barndomen på grund av de tillväxthämmande effekterna av de längre verkande syntetiska glukokortikoider, prednisolon och dexametason. Det finns ingen konsensus om vilken typ av glukokortikoid och vilka doser som ska användas för vuxna CAH-patienter. Glukokortikoider uppvisar en typisk dygnsvariation, som den nuvarande behandlingen inte återställer, vilket leder till både över- eller underbehandling. Vissa CAH-patienter upplever symtom som kan bero på ofysiologisk glukokortikoidersättningsterapi.

För utvalda CAH-patienter med dåligt svar på konventionell ersättningsterapi, eller med problematiska biverkningar såsom försämrad tillväxt, viktökning, metabolt syndrom och osteoporos, kan kontinuerlig subkutan hydrokortisoninfusion (CSHI) bli ett behandlingsalternativ. CSHI-behandling skulle också underlättas genom användningen av de små engångspumpar som nu utvecklats för insulinbehandling.

CSHI: Farmakodynamik, farmakokinetik och säkerhet Hydrokortison är identisk med kortisol; farmakodynamiken beror inte på leveranssätt. En hydrokortisonlösning kan säkert appliceras i tre dagar i insulinpumpen utan större variationer från dag till dag. En daglig dos på 10 mg/m2 kroppsyta/dag återställer normala nivåer av salivkortisol hos de flesta patienter. Således är det möjligt att efterlikna den fysiologiska kortisolvariationen under dygnstiden som ses hos friska försökspersoner.

Studien kommer att jämföra två glukokortikoidersättningsmodaliteter i randomiserad ordning inom varje patient. Före Baseline kommer det att finnas en period med dosjustering för pumpbehandling. Patienterna kommer att utbildas i grupp och dosjusteringar samordnas med regelbundna besök på polikliniken/telefonkonsultation kombinerat med laboratorieanalyser.

Patienterna kommer att tilldelas ett deltagarnummer och randomiseras till någon av två behandlingssekvenser (A-B eller B-A). Skulle behov av en extra glukokortikoiddos uppstå (interkurrent sjukdom) under studien, bör patienterna administrera sin tidigare glukokortikoidersättning av säkerhetsskäl. Extra doser ska noteras i patientens dagbok. Behandling A är aktuell behandling, det vill säga glukokortikoid- och mineralkortikoidersättning enligt bästa kliniska bedömning. Behandling B är CSHI med den initiala standarddosen på 10 mg/m2/24 timmar. Kroppsyta kommer att beräknas enligt nomogrammet från formeln för Du Bois och Du Bois.

Efter 7 dagar efter påbörjad pumpbehandling ska patienten omvärderas med blodprickar (17-hydroxiprogesteron) och salivkortisol och saliv 17-hydroxiprogesteronmätningar på morgonen (0800-0900) och på kvällen (2300-2400). Baserat på resultaten av denna testning kommer dosen att ändras efter prövarens gottfinnande. Den ytterligare nya testningen bör göras inom 7-10 dagar.

När den slutliga dosen är fastställd, en 24-timmars urinmätning, blodprov på morgonen (17-hydroxiprogesteron och kortisol) och en full profil av salivprovet (full profil Hrs. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), kommer att göras innan studien påbörjas. Dosjusteringsperioden kommer att vara obegränsad men tar minst 4 veckor (i syfte att uppnå normala nivåer av morgonserumkortisol (160-620 nmol/l), och 3-4 gånger ökning av morgonserum 17-hydroxiprogesteron (0,3- 8,6 nmol/l för kvinnor, 0,9-6,6 nmo/l för män) och midnatt (24:00) salivkortisol (

Därefter tar det 4 veckors uttvättningsperiod innan start, uttvättningsperioden mellan behandlingarna kommer att ta 2 månader.