Kontinuální subkutánní infuze hydrokortizonu u vrozené adrenální hyperplazie (CAH)

Pacienti s CAH jsou léčeni glukokortikoidy a mineralokortikoidy. V ideálním případě by dávky glukokortikoidů měly být dostatečné k potlačení zvýšené sekrece ACTH, a tedy zmírnění zvýšení hladin androgenů. Z tohoto důvodu pacienti s CAH užívají vyšší dávky steroidů než pacienti s autoimunitní adrenální insuficiencí (Addisonova choroba), a proto mají vyšší riziko rozvoje nežádoucích účinků glukokortikoidů. Přírodní glukokortikoidy, hydrokortison (kortizol) nebo kortison acetát, jsou preferovány v dětství kvůli růstově supresivním účinkům déle působících syntetických glukokortikoidů, prednisolonu a dexametazonu. Neexistuje shoda ohledně toho, jaký typ glukokortikoidu a jaké dávky by měly být použity u dospělých pacientů s CAH. Glukokortikoidy vykazují typickou diurnální variaci, kterou současná terapie neobnovuje, což vede k nadměrné nebo nedostatečné léčbě. Někteří pacienti s CAH pociťují příznaky, které mohou být způsobeny nefyziologickou substituční léčbou glukokortikoidy.

U vybraných pacientů s CAH se špatnou odpovědí na konvenční substituční terapii nebo s problematickými vedlejšími účinky, jako je zhoršený růst, přírůstek hmotnosti, metabolický syndrom a osteoporóza, se může stát možností léčby kontinuální subkutánní infuze hydrokortizonu (CSHI). Léčba CSHI by byla také usnadněna použitím malých jednorázových pump, které jsou nyní vyvinuty pro léčbu inzulínem.

CSHI: Farmakodynamika, farmakokinetika a bezpečnost Hydrokortison je identický s kortizolem; farmakodynamika nezávisí na způsobu podání. Roztok hydrokortizonu lze bezpečně aplikovat po dobu tří dnů v inzulínové pumpě bez větších každodenních změn. Denní dávka 10 mg/m2 tělesného povrchu/den obnovuje u většiny pacientů normální hladiny kortizolu ve slinách. Je tedy možné napodobit fyziologické diurnální variace kortizolu pozorované u zdravých subjektů.

Studie bude porovnávat dvě modality náhrady glukokortikoidů v randomizovaném pořadí u každého pacienta. Před základní hodnotou bude období úpravy dávky pro léčbu pumpou. Pacienti budou edukováni ve skupinách a úpravy dávek budou koordinovány s pravidelnými návštěvami v ambulanci/telefonické konzultace spojené s laboratorními rozbory.

Pacientům bude přiděleno účastnické číslo a budou randomizováni do kterékoli ze dvou léčebných sekvencí (A-B nebo B-A). Pokud by během studie nastala potřeba další dávky glukokortikoidu (interkurentní onemocnění), měli by si pacienti z bezpečnostních důvodů podat svou předchozí náhradu glukokortikoidů. Dodatečné dávky by měly být zaznamenány do deníku pacienta. Léčba A je současná léčba, tj. substituce glukokortikoidů a mineralokortikoidů podle nejlepšího klinického úsudku. Léčba B je CSHI s počáteční standardní dávkou 10 mg/m2/24 hodin. Plocha tělesného povrchu bude vypočtena podle nomogramu ze vzorce Du Bois a Du Bois.

Po 7 dnech po zahájení léčby pumpou by měl být pacient znovu vyšetřen krevními tečkami (17-hydroxyprogesteron) a měřením kortizolu ve slinách a 17-hydroxyprogesteronu ve slinách ráno (08:00-09:00) a večer (23:00-24:00). Na základě výsledků tohoto testování bude dávka změněna podle uvážení zkoušejícího. Další nové testování by mělo být provedeno během 7-10 dnů.

Když je stanovena konečná dávka, měření moči za 24 hodin, krevní test ráno (17-hydroxyprogesteron a kortizol) a úplný profil vzorku slin (plný profil hod. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), proběhne před nástupem do studia. Doba úpravy dávky bude neomezená, ale bude trvat minimálně 4 týdny (s cílem dosáhnout normálních hladin ranního sérového kortizolu (160-620 nmol/l) a 3-4násobného zvýšení ranního sérového 17-hydroxyprogesteronu (0,3- 8,6 nmol/l pro ženy, 0,9-6,6 nmo/l pro muže) a půlnoční (24:00) kortizol ve slinách (

Poté bude 4 týdny vymývací období před zahájením, vymývací období mezi jednotlivými ošetřeními bude trvat 2 měsíce.