Непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона при врожденной гиперплазии надпочечников (CAH)

Пациентов с ХАГ лечат глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В идеале дозы глюкокортикоидов должны быть достаточными, чтобы подавить повышенную секрецию АКТГ и, следовательно, ослабить повышение уровня андрогенов. Из-за этого пациенты с ХАГ используют более высокие дозы стероидов, чем пациенты с аутоиммунной недостаточностью надпочечников (болезнью Аддисона), и, следовательно, имеют более высокий риск развития побочных эффектов глюкокортикоидов. Природные глюкокортикоиды, гидрокортизон (кортизол) или ацетат кортизона, предпочтительнее использовать в детском возрасте из-за подавления роста более длительно действующими синтетическими глюкокортикоидами, преднизолоном и дексаметазоном. Нет единого мнения относительно того, какой тип глюкокортикоидов и в каких дозах следует использовать у взрослых пациентов с ХАГ. Глюкокортикоиды проявляют типичную суточную вариацию, которую не восстанавливает текущая терапия, что приводит как к избыточному, так и к недостаточному лечению. Некоторые пациенты с ХАГ испытывают симптомы, которые могут быть связаны с нефизиологичной заместительной терапией глюкокортикоидами.

Для отдельных пациентов с ХАГ с плохим ответом на традиционную заместительную терапию или с проблемными побочными эффектами, такими как нарушение роста, увеличение веса, метаболический синдром и остеопороз, вариантом лечения может стать непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона (CSHI). Лечение CSHI также будет облегчено за счет использования небольших одноразовых помп, разработанных в настоящее время для лечения инсулином.

CSHI: фармакодинамика, фармакокинетика и безопасность Гидрокортизон идентичен кортизолу; фармакодинамика не зависит от способа доставки. Раствор гидрокортизона можно безопасно применять в инсулиновой помпе в течение трех дней без значительных ежедневных изменений. Суточная доза 10 мг/м2 поверхности тела/день восстанавливает нормальный уровень кортизола в слюне у большинства пациентов. Таким образом, можно имитировать физиологические суточные колебания кортизола, наблюдаемые у здоровых людей.

В исследовании будут сравниваться два метода заместительной терапии глюкокортикоидами в рандомизированном порядке у каждого пациента. Перед базовым уровнем будет период корректировки дозы для лечения с помощью помпы. Пациенты будут обучены в группах, а корректировка дозы будет согласовываться с регулярными визитами в амбулаторную клинику/консультациями по телефону в сочетании с лабораторными анализами.

Пациентам будет присвоен номер участия, и они будут рандомизированы для любой из двух последовательностей лечения (A-B или B-A). Если во время исследования возникнет необходимость в дополнительной дозе глюкокортикоидов (интеркуррентное заболевание), пациенты должны ввести предыдущую замену глюкокортикоидов из соображений безопасности. Дополнительные дозы следует регистрировать в дневнике пациента. Лечение А является текущим лечением, то есть заместительной терапией глюкокортикоидами и минералокортикоидами в соответствии с наилучшей клинической оценкой. Лечение B представляет собой CSHI с начальной стандартной дозой 10 мг/м2/24 часа. Площадь поверхности тела будет рассчитываться по номограмме по формуле Дюбуа и Дюбуа.

Через 7 дней после начала помповой терапии пациент должен быть повторно обследован с помощью точек крови (17-гидроксипрогестерон) и определения кортизола слюны и 17-гидроксипрогестерона в слюне утром (08:00-09:00) и вечером (23:00-24:00). По результатам этого тестирования доза будет изменена по усмотрению исследователя. Дальнейшее новое тестирование должно быть сделано в течение 7-10 дней.

Когда окончательная доза установлена, 24-часовой анализ мочи, анализ крови утром (17-гидроксипрогестерон и кортизол) и полный профиль образца слюны (полный профиль Hrs. 08:00, 09:30, 11:00, 12:30, 17:00, 21:00, 24:00, 03:00) перед входом в кабинет. Период коррекции дозы будет неограниченным, но займет как минимум 4 недели (с целью достижения нормального уровня утреннего уровня кортизола в сыворотке крови (160-620 нмоль/л) и повышения утреннего уровня 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови в 3-4 раза (0,3- 8,6 нмоль/л у женщин, 0,9-6,6 нмоль/л у мужчин), а полночь (24:00) кортизол в слюне (

После этого будет 4-недельный период вымывания перед началом, период вымывания между методами лечения займет 2 месяца.