Effets de la tDCS combinée à la mCIMT ou à la pratique mentale chez les patients post-AVC

Quatre-vingt-quatre patients chroniques post-AVC seront recrutés pour participer à l'étude. Après dépistage pour vérifier les critères d'éligibilité et avoir donné leur consentement éclairé, les patients seront randomisés en sept groupes distincts (12 par groupe). Tous les patients seront soumis à 12 séances thérapeutiques qui auront lieu à une fréquence de trois fois par semaine.

Avant, immédiatement après et 1 mois après le début des séances expérimentales, les patients seront soumis à une évaluation à chaque instant seront appliqués : (i) Fugl-Meyer Scale, (ii) Motor Activity Log Scale, (iii ) Jebsen-Taylor test fonctionnel de la main, (iv) mesure fonctionnelle de l'indépendance (v) test Box-Block, (vi) dynamomètre et (vii) échelle d'équilibre de Berg.

Dans les séances expérimentales, les sujets reçoivent toujours un traitement de physiothérapie avec des techniques conventionnelles, le protocole suivra les lignes directrices décrites dans le Clinical Practice Guideline for physical therapy in stroke patients with the Royal Dutch Society for Physical Therapy (2004). Outre la kinésithérapie, le patient peut être soumis à une stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) associée aux techniques de thérapie par contrainte induite modifiée (mCIMT) ou de pratique mentale (MP).

Protocole tDCS Pendant les séances tDCS, les patients seront assis dans une chaise confortable avec appuie-tête et accoudoirs. Le courant continu continu sera appliqué par un stimulateur clinique à microcourants (Soterix, USA) à l'aide d'une paire d'électrodes éponges de surface imbibées de solution saline (surface 35 cm2). Pour la stimulation anodique et factice (la polarité se réfère toujours à l'électrode corticale motrice), l'électrode anodique sera placée sur le cortex moteur primaire (M1 ; système EEG 10/20) de l'hémisphère affecté et la cathode au-dessus de l'orbite controlatérale. Pour le tDCS cathodique, la cathode sera positionnée sur M1 de l'hémisphère non affecté et l'anode a été placée au-dessus de l'orbite controlatérale. Pour le tDCS bi-hémisphérique, l'électrode d'anode sera placée sur le M1 de l'hémisphère affecté et la cathode sur le M1 de l'hémisphère sain. La stimulation transcrânienne à courant continu sera administrée avec une intensité de courant de 1 mA pendant 13 (tDCS anodique/bi-hémisphérique) ou 9 min (tDCS cathodique). La tDCS factice sera réalisée par flux de courant pendant 30 s, une méthode démontrée pour atteindre un bon niveau de protocole mCIMT en aveugle Le CIMT modifié consistait en (i) une immobilisation complète du membre supérieur non parétique et (ii) un entraînement intensif du membre supérieur parétique membre et sera administré par un thérapeute qualifié, qui n'a pas été impliqué dans les évaluations pré-post.

En continu pendant six heures par jour sur une période de quatre semaines, y compris le week-end, tous les patients seront maintenus avec une immobilisation complète du membre supérieur non parétique. Pour cela, une écharpe de bras avec épaule en adduction et rotation interne, coude fléchi à 90º, poignet et doigts en position neutre, réalisée spécifiquement pour chaque patient sera utilisée. Il leur sera conseillé d'utiliser la restriction lors de leurs activités quotidiennes et de la retirer toutes les heures pendant 10 minutes pour effectuer des étirements, ce qui a été précédemment enseigné par les chercheurs pour éviter la détérioration fonctionnelle causée par la non-utilisation. Tous les groupes musculaires du membre supérieur seront étirés. Un guide avec les instructions des étirements sera distribué aux patients. Les patients seront invités à prendre l'immobilisation tous les jours à la même heure des séances de tDCS. De plus, les patients seront autorisés à retirer l'écharpe lors d'activités où la sécurité serait compromise, comme la toilette, l'habillage et le bain.

Pour un entraînement intensif du membre supérieur parétique, les patients suivront un programme d'activités de motricité globale et de motricité fine exécuté pendant 1 heure par jour, trois fois par semaine. Chaque tâche a été effectuée pendant 2-3 minutes et l'intervalle de repos entre les tâches sera déterminé pour chaque sujet afin d'éviter la fatigue et la fatigue excessive. Les tâches seront progressivement adaptées en augmentant la vitesse ou la précision pour permettre l'amélioration des performances du patient. Toutes les tâches seront effectuées avec des sujets assis sur une chaise aux dimensions standard et effectuées sur une table de support. Pendant les séances d'entraînement, les patients resteront avec le bras non parétique immobilisé.

Protocole de pratique mentale Préalablement aux séances expérimentales, la capacité mentale des sujets à apprendre les techniques d'imagerie sera testée par le Questionnaire d'Imagerie Kinesthésique et Visuelle et un test chronométrique. Le questionnaire sur l'imagerie kinesthésique et visuelle est un outil d'évaluation de l'imagerie composé de 10 éléments, chacun noté sur une échelle ordinale à cinq points, y compris la clarté de l'image (dimension visuelle) et l'intensité des sensations (dimension kinesthésique) des mouvements du corps. Chaque item décrit une action : (i) flexion/extension du cou, (ii) haussement d'épaules, (iii) flexion du tronc vers l'avant, (iv) flexion de l'épaule vers l'avant, (v) flexion du coude, (vi) bout du pouce au bout des doigts, (vii ) extension du genou, (viii) abduction de la hanche, (ix) rotation externe du pied et (x) tapotement du pied. Les sujets exécutent physiquement chaque mouvement et s'imaginent immédiatement après effectuer le même mouvement. Un score de 5 correspond à la clarté/intensité la plus élevée, et un score de 1 correspond à la clarté/intensité la plus faible (pour une revue, voir Malouin et al., 2007). Les scores du questionnaire d'imagerie kinesthésique et visuelle ont permis au chercheur d'évaluer les capacités de chaque participant et de décider si le sujet était un candidat approprié pour la MP. En comparant les temps de mouvement réels et imaginaires, le test chronométrique a déterminé la capacité d'imagerie motrice des participants.

La pratique mentale consistera en l'imagination motrice des tâches. Ces tâches consisteront en une action pour que le patient s'imagine, avec le plus de détails possible, effectuer des activités motrices avec le membre supérieur hémiparétique, comme le mouvement du pouce touchant les orteils de la main de l'autre, ou encore le mouvement d'amener une tasse vers sa bouche. La technique de pratique mentale sera appliquée en même temps que la tDCS.