Effetti di tDCS combinati con mCIMT o pratica mentale nei pazienti post-ictus

Ottantaquattro pazienti cronici post-ictus saranno reclutati per partecipare allo studio. Dopo lo screening per verificare i criteri di ammissibilità e aver dato il consenso informato, i pazienti saranno randomizzati in sette gruppi distinti (12 per gruppo). Tutti i pazienti saranno sottoposti a 12 sedute terapeutiche che avverranno con una frequenza di tre volte alla settimana.

Prima, immediatamente dopo e 1 mese dopo l'inizio delle sessioni sperimentali i pazienti saranno sottoposti ad una valutazione in ogni momento saranno applicati: (i) Fugl-Meyer Scale, (ii) Motor Activity Log Scale, (iii ) Jebsen-Taylor Scale test funzionale della mano, (iv) Misura funzionale dell'indipendenza (v) Box-Block Test, (vi) Dinamometria e (vii) Berg Balance Scale.

Nelle sessioni sperimentali, i soggetti ricevono sempre un trattamento fisioterapico con tecniche convenzionali, il protocollo seguirà le linee guida delineate nelle linee guida di pratica clinica per la terapia fisica nei pazienti con ictus con la Royal Dutch Society for Physical Therapy (2004). Oltre alla terapia fisica, il paziente può essere sottoposto a stimolazione transcranica in corrente continua (tDCS) associata alle tecniche di terapia del movimento indotta da vincoli modificati (mCIMT) o pratica mentale (MP).

Protocollo tDCS Durante le sessioni tDCS, i pazienti saranno seduti su una comoda sedia con poggiatesta e braccioli. La corrente continua continua verrà applicata mediante stimolatore clinico di microcorrente (Soterix, USA) utilizzando una coppia di elettrodi di spugna di superficie imbevuti di soluzione salina (superficie 35 cm2). Per la stimolazione anodica e fittizia (la polarità si riferisce sempre all'elettrodo corticale motorio), l'elettrodo anodico verrà posizionato sopra la corteccia motoria primaria (M1; sistema EEG 10/20) dell'emisfero interessato e il catodo sopra l'orbita controlaterale. Per la tDCS catodica, il catodo sarà posizionato sopra M1 dell'emisfero non interessato e l'anodo sopra l'orbita controlaterale. Per la tDCS bi-emisferica l'elettrodo anodo sarà posizionato sopra M1 dell'emisfero interessato e il catodo sopra M1 dell'emisfero sano. La stimolazione transcranica a corrente continua sarà somministrata con un'intensità di corrente di 1 mA per 13 (tDCS anodica/bi-emisferica) o 9 min (tDCS catodica). Sham tDCS sarà eseguito dal flusso di corrente per 30 s, un metodo dimostrato per raggiungere un buon livello di protocollo mCIMT cieco Il CIMT modificato consisteva in (i) completa immobilizzazione dell'arto superiore non paretico e (ii) allenamento intensivo della parte superiore paretica arto e sarà somministrato da un terapista qualificato, che non è stato coinvolto nelle valutazioni pre-post.

Ininterrottamente per sei ore al giorno per un periodo di quattro settimane, compreso il fine settimana, tutti i pazienti rimarranno con completa immobilizzazione dell'arto superiore non paretico. Per questo verrà utilizzato un tutore per il braccio con la spalla in adduzione e rotazione interna, gomito flesso a 90º, polso e dita in posizione neutra, realizzato appositamente per ogni paziente. Verrà consigliato loro di utilizzare la restrizione durante le loro attività quotidiane e di rimuoverla ogni ora per 10 minuti per eseguire lo stretching, che è stato precedentemente insegnato dai ricercatori per evitare il deterioramento funzionale causato dal disuso. Tutti i gruppi muscolari dell'arto superiore saranno allungati. Ai pazienti verrà distribuita una guida con le istruzioni sullo stretching. I pazienti saranno istruiti a prendere l'immobilizzazione ogni giorno alla stessa ora delle sessioni di tDCS. Inoltre, ai pazienti sarà consentito di togliersi l'imbracatura durante le attività in cui la sicurezza sarebbe compromessa, come andare in bagno, vestirsi e fare il bagno.

Per l'allenamento intensivo dell'arto superiore paretico, i pazienti seguiranno un programma di attività motorie grossolane e motorie fini eseguite per 1 ora al giorno, tre volte a settimana. Ogni attività è stata eseguita per 2-3 minuti e l'intervallo di riposo tra le attività sarà determinato per ogni soggetto al fine di evitare affaticamento e stanchezza eccessiva. I compiti saranno progressivamente adattati aumentando la velocità o la precisione per consentire il miglioramento delle prestazioni del paziente. Tutti i compiti saranno svolti con soggetti seduti su una sedia di dimensioni standard ed eseguiti su tavolo di supporto. Durante le sessioni di allenamento, i pazienti rimarranno con il braccio non paretico immobilizzato.

Protocollo di pratica mentale Prima delle sessioni sperimentali, la capacità mentale dei soggetti di apprendere le tecniche di immaginazione sarà testata dal questionario Kinestetica e Visual Imagery e da un test cronometrico. Il questionario sulle immagini cinestesiche e visive è uno strumento di valutazione delle immagini composto da 10 elementi, ciascuno valutato su una scala ordinale a cinque punti, tra cui la chiarezza dell'immagine (dimensione visiva) e l'intensità delle sensazioni (dimensione cinestesica) dei movimenti del corpo. Ogni item descrive un'azione: (i) flessione/estensione del collo, (ii) alzata delle spalle, (iii) flessione del tronco in avanti, (iv) flessione della spalla in avanti, (v) flessione del gomito, (vi) pollice contro le punte delle dita, (vii ) estensione del ginocchio, (viii) abduzione dell'anca, (ix) rotazione esterna del piede e (x) picchiettamento del piede. I soggetti eseguono fisicamente ogni movimento e subito dopo immaginano di eseguire lo stesso movimento. Un punteggio di 5 corrisponde alla più alta chiarezza/intensità, e un punteggio di 1 corrisponde alla più bassa chiarezza/intensità (per una revisione, vedi Malouin et al., 2007). I punteggi del questionario Kinestetica e Visual Imagery hanno permesso al ricercatore di valutare le capacità di ciascun partecipante e decidere se il soggetto fosse un candidato idoneo per MP. Confrontando i tempi di movimento reali e immaginari, il test cronometrico ha determinato la capacità di immaginazione motoria dei partecipanti.

La pratica mentale consisterà nell'immaginazione motoria dei compiti. Questi compiti consisteranno in un'azione affinché il paziente immagini se stesso, con la maggior ricchezza di dettagli possibile, mentre esegue attività motorie con l'arto superiore emiparetico, come il movimento del pollice che tocca le dita dei piedi dell'altro, o anche il movimento di portare una tazza verso la sua bocca. La tecnica della pratica mentale verrà applicata contemporaneamente alla tDCS.