Auswirkungen von tDCS in Kombination mit mCIMT oder mentaler Praxis bei Patienten nach Schlaganfall

Für die Teilnahme an der Studie werden 84 Patienten mit chronischer Schlaganfallerkrankung rekrutiert. Nach dem Screening zur Überprüfung der Zulassungskriterien und der Einwilligung nach Aufklärung werden die Patienten in sieben verschiedene Gruppen (12 pro Gruppe) randomisiert. Alle Patienten werden 12 Therapiesitzungen unterzogen, die dreimal pro Woche stattfinden.

Vor, unmittelbar nach und 1 Monat nach Beginn der experimentellen Sitzungen werden die Patienten zu jedem Zeitpunkt einer Bewertung unterzogen, die angewendet wird: (i) Fugl-Meyer-Skala, (ii) Protokollskala für motorische Aktivität, (iii) Jebsen-Taylor Handfunktionstest, (iv) Unabhängigkeitsfunktionsmaß, (v) Box-Block-Test, (vi) Dynamometrie und (vii) Berg-Balance-Skala.

In experimentellen Sitzungen erhalten die Probanden immer eine physiotherapeutische Behandlung mit konventionellen Techniken. Das Protokoll folgt den Richtlinien der klinischen Praxisrichtlinie für Physiotherapie bei Schlaganfallpatienten der Königlichen Niederländischen Gesellschaft für Physiotherapie (2004). Neben der Physiotherapie kann der Patient einer transkraniellen Gleichstromstimulation (tDCS) in Verbindung mit den Techniken der modifizierten Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT) oder der Mental Practice (MP) unterzogen werden.

tDCS-Protokoll Während der tDCS-Sitzungen sitzen die Patienten auf einem bequemen Stuhl mit Kopf- und Armlehnen. Kontinuierlicher Gleichstrom wird von einem klinischen Mikrostromstimulator (Soterix, USA) unter Verwendung eines Paares von mit Kochsalzlösung getränkten Oberflächenschwammelektroden (Oberfläche 35 cm2) angelegt. Für die anodische und Scheinstimulation (die Polarität bezieht sich immer auf die motorische Kortikaliselektrode) wird die Anodenelektrode über dem primären motorischen Kortex (M1; EEG 10/20-System) der betroffenen Hemisphäre und die Kathode über der kontralateralen Umlaufbahn platziert. Bei der kathodischen tDCS wird die Kathode über M1 der nicht betroffenen Hemisphäre positioniert und die Anode wurde über der kontralateralen Umlaufbahn platziert. Bei bihemisphärischem tDCS wird die Anodenelektrode über M1 der betroffenen Hemisphäre und die Kathode über M1 der gesunden Hemisphäre platziert. Die transkranielle Gleichstromstimulation wird mit einer Stromstärke von 1 mA für 13 (anodales/bihemisphärisches tDCS) oder 9 Minuten (kathodisches tDCS) verabreicht. Schein-tDCS wird durch Stromfluss für 30 s durchgeführt, eine Methode, die nachweislich ein gutes Maß an Verblindung erreicht mCIMT-Protokoll Das modifizierte CIMT bestand aus (i) vollständiger Immobilisierung der nicht paretischen oberen Extremität und (ii) intensivem Training der paretischen oberen Extremität Extremität und wird von einem ausgebildeten Therapeuten durchgeführt, der nicht an den Vorher-Nachher-Bewertungen beteiligt war.

Kontinuierlich sechs Stunden täglich über einen Zeitraum von vier Wochen, einschließlich Wochenende, bleiben alle Patienten mit vollständiger Immobilisierung der nicht paretischen oberen Extremität erhalten. Hierzu wird eine individuell für den jeweiligen Patienten angefertigte Armschlinge mit Schulter in Adduktion und Innenrotation, Ellenbogen im 90°-Winkel und Neutralstellung des Handgelenks und der Finger verwendet. Ihnen wird empfohlen, die Einschränkung bei ihren täglichen Aktivitäten zu verwenden, und sie werden angewiesen, sie jede Stunde für 10 Minuten zu entfernen, um Dehnübungen durchzuführen, die von den Forschern zuvor gelehrt wurden, um Funktionsbeeinträchtigungen durch Nichtgebrauch zu vermeiden. Alle Muskelgruppen der oberen Extremität werden gedehnt. Den Patienten wird ein Leitfaden mit Anweisungen zum Dehnen ausgehändigt. Die Patienten werden angewiesen, die Immobilisierung jeden Tag zur gleichen Stunde wie die tDCS-Sitzungen durchzuführen. Darüber hinaus ist es den Patienten gestattet, die Armschlinge bei Aktivitäten abzunehmen, bei denen die Sicherheit gefährdet wäre, etwa beim Toilettengang, Anziehen und Baden.

Für ein intensives Training der paretischen oberen Extremität nehmen die Patienten an einem grobmotorischen und feinmotorischen Aktivitätsprogramm teil, das dreimal pro Woche jeweils eine Stunde lang durchgeführt wird. Jede Aufgabe wurde 2-3 Minuten lang durchgeführt und die Ruhepause zwischen den Aufgaben wird für jede Versuchsperson festgelegt, um Ermüdung und übermäßige Ermüdung zu vermeiden. Die Aufgaben werden schrittweise durch Erhöhung der Geschwindigkeit oder Genauigkeit angepasst, um eine Verbesserung der Patientenleistung zu ermöglichen. Alle Aufgaben werden mit Probanden durchgeführt, die auf einem Stuhl mit Standardabmessungen sitzen und auf einem Stütztisch ausgeführt werden. Während der Trainingseinheiten bleiben die Patienten mit ruhiggestelltem, nicht paretischem Arm.

Protokoll für mentale Übungen Vor den experimentellen Sitzungen wird die geistige Fähigkeit der Probanden, die Bildtechniken zu erlernen, anhand des Fragebogens zu kinästhetischen und visuellen Bildern und einem chronometrischen Test getestet. Der Fragebogen zu kinästhetischen und visuellen Bildern ist ein Bildbewertungstool, das aus 10 Elementen besteht, die jeweils auf einer fünfstufigen Ordinalskala bewertet werden, einschließlich der Bildschärfe (visuelle Dimension) und der Empfindungsintensität (kinästhetische Dimension) von Körperbewegungen. Jedes Element beschreibt eine Aktion: (i) Nackenbeugung/-streckung, (ii) Schulterzucken, (iii) Vorwärtsbeugung des Rumpfes, (iv) Vorwärtsbeugung der Schulter, (v) Ellenbogenbeugung, (vi) Daumen zu den Fingerspitzen, (vii ) Kniestreckung, (viii) Hüftabduktion, (ix) Außenrotation des Fußes und (x) Fußklopfen. Die Probanden führen jede Bewegung physisch aus und stellen sich unmittelbar danach vor, dieselbe Bewegung auszuführen. Ein Wert von 5 entspricht der höchsten Klarheit/Intensität und ein Wert von 1 entspricht der niedrigsten Klarheit/Intensität (für eine Übersicht siehe Malouin et al., 2007). Die Ergebnisse des Fragebogens „Kinästhetische und visuelle Bilder“ ermöglichten es dem Forscher, die Fähigkeiten jedes Teilnehmers einzuschätzen und zu entscheiden, ob das Subjekt ein geeigneter Kandidat für MP war. Durch den Vergleich tatsächlicher und gedachter Bewegungszeiten ermittelte der chronometrische Test die motorische Vorstellungsfähigkeit der Teilnehmer.

Die mentale Übung besteht aus der motorischen Vorstellung von Aufgaben. Bei diesen Aufgaben handelt es sich um eine Aktion, bei der sich der Patient mit größtmöglicher Detailfülle vorstellen kann, wie er motorische Aktivitäten mit der hemiparetischen oberen Extremität ausführt, beispielsweise die Bewegung des sich berührenden Daumens auf den Zehen des anderen oder sogar die Bewegung des Bringens eine Tasse an seinen Mund. Die Technik der mentalen Übung wird gleichzeitig mit dem tDCS angewendet.