Efectos de tDCS combinado con mCIMT o práctica mental en pacientes después de un accidente cerebrovascular

Ochenta y cuatro pacientes crónicos posteriores a un accidente cerebrovascular serán reclutados para participar en el estudio. Después de la selección para comprobar los criterios de elegibilidad y de dar su consentimiento informado, los pacientes se aleatorizarán en siete grupos distintos (12 por grupo). Todos los pacientes serán sometidos a 12 sesiones terapéuticas que se darán con una frecuencia de tres veces por semana.

Antes, inmediatamente después y 1 mes después del inicio de las sesiones experimentales los pacientes serán sometidos a una evaluación en cada momento se les aplicará: (i) Escala de Fugl-Meyer, (ii) Escala de Registro de Actividad Motora, (iii) Escala de Jebsen-Taylor test funcional de la mano, (iv) Medida Funcional de Independencia (v) Test Box-Block, (vi) Dinamometría y (vii) Escala de Equilibrio de Berg.

En las sesiones experimentales, los sujetos siempre reciben tratamiento de fisioterapia con técnicas convencionales, el protocolo seguirá las pautas descritas en la Guía de práctica clínica para fisioterapia en pacientes con accidente cerebrovascular de la Royal Dutch Society for Physical Therapy (2004). Además de la fisioterapia, el paciente puede ser sometido a estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) asociada a las técnicas de terapia de movimiento inducido por restricción modificada (mCIMT) o práctica mental (MP).

Protocolo tDCS Durante las sesiones de tDCS, los pacientes estarán sentados en una silla cómoda con reposacabezas y reposabrazos. Se aplicará corriente continua continua mediante un estimulador clínico de microcorriente (Soterix, EE. UU.) utilizando un par de electrodos de esponja de superficie empapados en solución salina (superficie de 35 cm2). Para la estimulación anódica y simulada (la polaridad se refiere siempre al electrodo cortical motor), el electrodo anódico se colocará sobre la corteza motora primaria (M1; sistema EEG 10/20) del hemisferio afectado y el cátodo por encima de la órbita contralateral. Para tDCS catódico, el cátodo se colocará sobre M1 del hemisferio no afectado y el ánodo se colocará sobre la órbita contralateral. Para tDCS bihemisférico, el electrodo de ánodo se colocará sobre M1 del hemisferio afectado y el cátodo sobre M1 del hemisferio sano. La estimulación de corriente continua transcraneal se administrará con una intensidad de corriente de 1 mA durante 13 (tDCS anódica/bihemisférica) o 9 min (tDCS catódica). La tDCS simulada se realizará mediante flujo de corriente durante 30 s, un método que ha demostrado lograr un buen nivel de cegamiento del protocolo mCIMT El CIMT modificado consistió en (i) inmovilización completa del miembro superior no parético y (ii) entrenamiento intensivo del miembro superior parético miembro y será administrado por un terapeuta capacitado, que no participó en las evaluaciones previas y posteriores.

De forma continua durante seis horas diarias durante un período de cuatro semanas, incluido el fin de semana, todos los pacientes permanecerán con inmovilización completa del miembro superior no parético. Para ello se utilizará un cabestrillo con el hombro en aducción y rotación interna, codo flexionado a 90º, muñeca y dedos en posición neutra, fabricado específicamente para cada paciente. Se les recomendará el uso de la restricción durante sus actividades diarias y se les indicará que se la retiren cada hora durante 10 minutos para realizar estiramientos, lo cual ha sido enseñado previamente por los investigadores para evitar el deterioro funcional por desuso. Se estirarán todos los grupos musculares de la extremidad superior. Se distribuirá a los pacientes una guía con instrucciones de los estiramientos. Se indicará a los pacientes que tomen la inmovilización todos los días a la misma hora que las sesiones de tDCS. Además, los pacientes podrán quitarse el cabestrillo para el brazo durante actividades en las que se vería comprometida la seguridad, como ir al baño, vestirse y bañarse.

Para el entrenamiento intensivo del miembro superior parético, los pacientes asistirán a un programa de actividades de motricidad gruesa y motricidad fina realizado durante 1 hora por día, tres veces por semana. Cada tarea se realizó durante 2-3 minutos y se determinará el intervalo de descanso entre tareas para cada sujeto con el fin de evitar la fatiga y el cansancio excesivo. Las tareas se adaptarán progresivamente aumentando la velocidad o la precisión para permitir la mejora del rendimiento del paciente. Todas las tareas se realizarán con sujetos sentados en una silla de dimensiones estándar y realizadas sobre mesa de apoyo. Durante las sesiones de entrenamiento, los pacientes permanecerán con el brazo no parético inmovilizado.

Protocolo de práctica mental Antes de las sesiones experimentales, la capacidad mental de los sujetos para aprender las técnicas de visualización se evaluará mediante el Cuestionario de Visualización Kinestésica y Visual y una prueba cronométrica. El Cuestionario de Imágenes Visuales y Cinestésicas es una herramienta de evaluación de imágenes compuesta por 10 ítems, cada uno puntuado en una escala ordinal de cinco puntos, que incluye la claridad de la imagen (dimensión visual) y la intensidad de las sensaciones (dimensión kinestésica) de los movimientos corporales. Cada ítem describe una acción: (i) flexión/extensión del cuello, (ii) encogimiento de hombros, (iii) flexión del tronco hacia adelante, (iv) flexión del hombro hacia adelante, (v) flexión del codo, (vi) pulgar hacia la punta de los dedos, (vii) ) extensión de rodilla, (viii) abducción de cadera, (ix) rotación externa del pie y (x) golpeteo del pie. Los sujetos ejecutan físicamente cada movimiento e inmediatamente después se imaginan realizando el mismo movimiento. Una puntuación de 5 corresponde a la mayor claridad/intensidad, y una puntuación de 1 corresponde a la menor claridad/intensidad (para una revisión, consulte Malouin et al., 2007). Las puntuaciones del Cuestionario de imágenes cinestésicas y visuales permitieron al investigador evaluar las habilidades de cada participante y decidir si el sujeto era un candidato adecuado para MP. Comparando los tiempos de movimiento reales e imaginarios, la prueba cronométrica determinó la capacidad de imaginación motora de los participantes.

La práctica mental consistirá en la imaginación motriz de tareas. Estas tareas consistirán en la acción de que el paciente se imagine a sí mismo, con la mayor riqueza de detalles posible, realizando actividades motrices con el miembro superior hemiparético, como el movimiento del pulgar tocando los dedos del pie del otro, o incluso el movimiento de acercar una taza hacia su boca. La técnica de práctica mental se aplicará al mismo tiempo que el tDCS.