Účinky tDCS v kombinaci s mCIMT nebo duševní praxí u pacientů po mrtvici

K účasti ve studii bude vybráno 84 pacientů po chronické mrtvici. Po screeningu ke kontrole kritérií způsobilosti a poskytnutí informovaného souhlasu budou pacienti randomizováni do sedmi odlišných skupin (12 na skupinu). Všichni pacienti budou podrobeni 12 terapeutickým sezením, která budou probíhat s frekvencí třikrát týdně.

Před, bezprostředně po a 1 měsíc po zahájení experimentálních sezení budou pacienti podrobeni hodnocení v každém okamžiku bude aplikováno: (i) Fugl-Meyerova stupnice, (ii) stupnice záznamu motorické aktivity, (iii) Jebsen-Taylor funkční test ruky, (iv) Funkční měření nezávislosti (v) Box-Block Test, (vi) Dynamometrie a (vii) Berg Balance Scale.

V experimentálních sezeních subjekty vždy dostávají fyzioterapeutickou léčbu konvenčními technikami, protokol se bude řídit pokyny uvedenými v pokynech pro klinickou praxi pro fyzikální terapii pacientů s cévní mozkovou příhodou s Royal Dutch Society for Physical Therapy (2004). Kromě fyzikální terapie může být pacient podroben transkraniální stimulaci stejnosměrným proudem (tDCS) spojenou s technikami modifikované pohybové terapie vyvolané omezením (mCIMT) nebo mentální praxe (MP).

Protokol tDCS Během sezení tDCS budou pacienti sedět v pohodlném křesle s opěrkami hlavy a rukou. Nepřetržitý stejnosměrný proud bude aplikován klinickým mikroproudovým stimulátorem (Soterix, USA) pomocí dvojice povrchových houbových elektrod napuštěných fyziologickým roztokem (povrch 35 cm2). Pro anodickou a simulovanou stimulaci (polarita se vždy vztahuje k motorické kortikální elektrodě) bude anodová elektroda umístěna nad primární motorickou kůrou (M1; systém EEG 10/20) postižené hemisféry a katodou nad kontralaterální orbitou. U katodového tDCS bude katoda umístěna nad M1 neovlivněné polokoule a anoda byla umístěna nad kontralaterální oběžnou dráhu. U bihemisférického tDCS bude anodová elektroda umístěna nad M1 postižené hemisféry a katoda nad M1 zdravé hemisféry. Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem bude aplikována proudem o síle 1 mA po dobu 13 (anodální/bihemisférický tDCS) nebo 9 minut (katodální tDCS). Sham tDCS bude prováděno průtokem proudu po dobu 30 s, což je metoda prokazatelně dosahující dobré úrovně oslepování mCIMT protokol Modifikovaný CIMT sestával z (i) kompletní imobilizace neparetické horní končetiny a (ii) intenzivního tréninku paretické horní končetiny končetiny a bude podáván vyškoleným terapeutem, který se nezúčastnil předběžných hodnocení.

Nepřetržitě po dobu šesti hodin denně po dobu čtyř týdnů, včetně víkendu, zůstanou všichni pacienti s úplnou imobilizací neparetické horní končetiny. K tomu bude použit závěs paže s ramenem v addukci a vnitřní rotaci, loket ohnutý v 90º, zápěstí a prsty v neutrální poloze, vyrobené speciálně pro každého pacienta. Bude jim doporučeno, aby omezení používali při svých každodenních činnostech, a instruováni, aby je odstranili každou hodinu na 10 minut, aby provedli strečink, což bylo dříve vědci učeno, aby se zabránilo funkčnímu zhoršení způsobenému nepoužíváním. Protáhnou se všechny svalové skupiny horní končetiny. Pacientům bude rozdán průvodce s pokyny k protahování. Pacienti budou instruováni, aby provedli imobilizaci každý den ve stejnou hodinu tDCS sezení. Kromě toho bude pacientům umožněno sundat si popruh během činností, při kterých by byla ohrožena bezpečnost, jako je toaleta, oblékání a koupání.

Pro intenzivní trénink paretické horní končetiny budou pacienti navštěvovat program aktivit hrubé motoriky a jemné motoriky prováděný 1 hodinu denně, třikrát týdně. Každý úkol se plnil 2-3 minuty a interval odpočinku mezi úkoly bude stanoven pro každý subjekt, aby se předešlo únavě a nadměrné únavě. Úkoly se budou postupně přizpůsobovat zvyšováním rychlosti nebo přesnosti, aby bylo možné zlepšit výkon pacienta. Všechny úkoly budou prováděny se subjekty sedícími na židli standardních rozměrů a prováděnými na podpůrném stole. Během tréninku zůstanou pacienti s imobilizovanou neparetickou paží.

Protokol mentální praxe Před experimentálními sezeními bude mentální kapacita subjektů naučit se techniky zobrazování testována pomocí dotazníku kinestetického a vizuálního zobrazování a chronometrického testu. Dotazník kinestetických a vizuálních snímků je nástroj pro hodnocení snímků, který se skládá z 10 položek, z nichž každá je hodnocena na pětibodové ordinální stupnici, včetně jasnosti obrazu (vizuální rozměr) a intenzity vjemů (kinestetický rozměr) pohybů těla. Každá položka popisuje akci: (i) flexe/extenze krku, (ii) krčení ramen, (iii) flexe trupu dopředu, (iv) flexe ramen dopředu, (v) flexe lokte, (vi) palce ke konečkům prstů, (vii ) extenze kolena, (viii) abdukce kyčle, (ix) vnější rotace chodidla a (x) poklep nohou. Subjekty fyzicky provádějí každý pohyb a bezprostředně poté si představují, že provádějí stejný pohyb. Skóre 5 odpovídá nejvyšší jasnosti/intenzitě a skóre 1 odpovídá nejnižší jasnosti/intenzitě (přehled viz Malouin et al., 2007). Skóre kinestetického a vizuálního zobrazovacího dotazníku umožnilo výzkumníkovi posoudit schopnosti každého účastníka a rozhodnout, zda je subjekt vhodným kandidátem na MP. Porovnáním skutečných a imaginárních časů pohybu určil chronometrický test schopnost motorických představ účastníků.

Mentální cvičení bude spočívat v motorické představivosti úkolů. Tyto úkoly budou spočívat v akci, aby si pacient sám sebe představil s co největším množstvím detailů, jak vykonávají motorické činnosti s hemiparetickou horní končetinou, jako je pohyb dotykem palce na palcích druhé ruky nebo dokonce pohyb přinášení šálek směrem k ústům. Technika mentální praxe bude aplikována současně s tDCS.