Efekty tDCS w połączeniu z mCIMT lub praktyką umysłową u pacjentów po udarze mózgu

Do udziału w badaniu zostanie zrekrutowanych 84 pacjentów z przewlekłym udarem mózgu. Po badaniu przesiewowym w celu sprawdzenia kryteriów kwalifikujących i wyrażeniu świadomej zgody, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do siedmiu odrębnych grup (12 na grupę). Wszyscy pacjenci zostaną poddani 12 sesjom terapeutycznym, które odbywać się będą z częstotliwością 3 razy w tygodniu.

Przed, bezpośrednio po i 1 miesiąc po rozpoczęciu sesji eksperymentalnych pacjenci zostaną poddani ocenie w każdym momencie zostaną zastosowane: (i) Skala Fugl-Meyera, (ii) Skala Rejestru Aktywności Motorycznej, (iii) Jebsen-Taylor test funkcjonalny ręki, (iv) niezależna miara funkcjonalna (v) test Box-Block, (vi) dynamometria i (vii) skala równowagi Berga.

W sesjach eksperymentalnych pacjenci zawsze otrzymują fizjoterapię przy użyciu konwencjonalnych technik, protokół będzie zgodny z wytycznymi przedstawionymi w Wytycznych dotyczących praktyki klinicznej dotyczących fizykoterapii pacjentów po udarze, wydanych przez Królewskie Holenderskie Towarzystwo Fizjoterapii (2004). Oprócz fizjoterapii pacjent może być poddany przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) związanej z technikami zmodyfikowanej terapii ruchowej wywołanej przymusem (mCIMT) lub praktyki umysłowej (MP).

Protokół tDCS Podczas sesji tDCS pacjenci siedzą w wygodnym fotelu z podłokietnikami i podłokietnikami. Ciągły prąd stały będzie podawany za pomocą klinicznego stymulatora mikroprądowego (Soterix, USA) przy użyciu pary powierzchniowych elektrod gąbkowych nasączonych solą fizjologiczną (powierzchnia 35 cm2). W przypadku stymulacji anodowej i pozorowanej (biegunowość odnosi się zawsze do elektrody kory ruchowej), elektrodę anodową umieszcza się nad pierwotną korą ruchową (M1; system EEG 10/20) dotkniętej półkuli i katodą powyżej przeciwnej orbity. W przypadku katodowego tDCS katoda zostanie umieszczona nad M1 niedotkniętej półkuli, a anoda zostanie umieszczona nad przeciwną orbitą. W przypadku dwupółkulowego tDCS elektroda anodowa zostanie umieszczona nad M1 dotkniętej półkuli, a katoda nad M1 zdrowej półkuli. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym będzie podawana prądem o natężeniu 1 mA przez 13 (anodalny/dwupółkulowy tDCS) lub 9 min (katodalny tDCS). Pozorowany tDCS zostanie przeprowadzony przy przepływie prądu przez 30 s, metoda, która, jak wykazano, pozwala osiągnąć dobry poziom zaślepienia mCIMT Zmodyfikowany protokół CIMT składał się z (i) całkowitego unieruchomienia niedowładnej kończyny górnej oraz (ii) intensywnego treningu niedowładnej kończyny górnej kończynie i będzie podawany przez wyszkolonego terapeutę, który nie był zaangażowany w oceny przed-post.

Nieprzerwanie przez sześć godzin dziennie przez okres czterech tygodni, włączając weekend, wszyscy pacjenci pozostaną z całkowitym unieruchomieniem niedowładnej kończyny górnej. Do tego celu posłuży temblak z barkiem w przywodzeniu i rotacji wewnętrznej, łokciu zgiętym pod kątem 90º, nadgarstkiem i palcami w pozycji neutralnej, wykonany specjalnie dla każdego pacjenta. Zostaną oni poinstruowani, aby korzystać z ograniczenia podczas codziennych czynności i poinstruowani, aby usuwać je co godzinę przez 10 minut, aby wykonać rozciąganie, które zostało wcześniej nauczone przez naukowców, aby uniknąć pogorszenia funkcjonalności spowodowanego nieużywaniem. Rozciągnięte zostaną wszystkie grupy mięśniowe kończyny górnej. Przewodnik z instrukcjami rozciągania zostanie rozdany pacjentom. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby wykonywać unieruchomienie każdego dnia o tej samej godzinie co sesje tDCS. Ponadto pacjenci będą mogli zdejmować temblak podczas czynności zagrażających bezpieczeństwu, takich jak toaleta, ubieranie się i kąpiel.

W celu intensywnego treningu niedowładnej kończyny górnej pacjenci będą uczęszczać na program motoryki dużej i małej, wykonywany przez 1 godzinę dziennie, trzy razy w tygodniu. Każde zadanie było wykonywane przez 2-3 minuty, a odstęp między zadaniami zostanie ustalony dla każdego badanego, aby uniknąć zmęczenia i nadmiernego zmęczenia. Zadania będą stopniowo dostosowywane poprzez zwiększanie szybkości lub dokładności, aby umożliwić poprawę wydajności pacjenta. Wszystkie zadania będą wykonywane z osobami siedzącymi na krześle o standardowych wymiarach i wykonywanymi na stole pomocniczym. Podczas sesji treningowych pacjenci pozostaną z unieruchomioną niedowładną ręką.

Protokół praktyki mentalnej Przed sesjami eksperymentalnymi, zdolność umysłowa badanych do uczenia się technik obrazowania zostanie przetestowana za pomocą Kwestionariusza Kinestetyki i Obrazów Wizualnych oraz testu chronometrycznego. Kwestionariusz obrazów kinestetycznych i wizualnych to narzędzie do oceny obrazów składające się z 10 pozycji, z których każda oceniana jest na pięciostopniowej skali porządkowej, w tym wyrazistości obrazu (wymiar wizualny) i intensywności doznań (wymiar kinestetyczny) ruchów ciała. Każda pozycja opisuje czynność: (i) zgięcie/wyprost szyi, (ii) wzruszenie ramionami, (iii) zgięcie tułowia do przodu, (iv) zgięcie barku do przodu, (v) zgięcie łokcia, (vi) kciuk do koniuszków palców, (vii ) wyprost kolana, (viii) odwodzenie biodra, (ix) rotacja zewnętrzna stopy i (x) stukanie stopą. Badani fizycznie wykonują każdy ruch i zaraz potem wyobrażają sobie, że wykonują ten sam ruch. Wynik 5 odpowiada najwyższej klarowności/intensywności, a wynik 1 odpowiada najniższej klarowności/intensywności (przegląd patrz Malouin i in., 2007). Wyniki Kwestionariusza Kinestezji i Obrazów Wizualnych pozwoliły badaczowi ocenić zdolności każdego uczestnika i zdecydować, czy badany jest odpowiednim kandydatem na MP. Porównując rzeczywiste i wyobrażone czasy ruchu, test chronometryczny określał motoryczne zdolności wyobrażeniowe uczestników.

Ćwiczenie umysłowe będzie polegało na motorycznym wyobrażaniu sobie zadań. Zadania te będą polegały na tym, aby pacjent wyobraził sobie, z jak największym bogactwem szczegółów, siebie wykonującego czynności ruchowe kończyną górną z niedowładem połowiczym, jak np. filiżankę do ust. Technika praktyki mentalnej zostanie zastosowana w tym samym czasie co tDCS.