Essai d'un mode alternatif de fourniture de respirations artificielles aux enfants atteints de pneumonie très grave (APRiCE)

Cadre d'étude :

Unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) de 15 lits d'un hôpital de référence et d'enseignement tertiaire multi-spécialités - le Centre de pédiatrie avancée (APC) de l'Institut post-universitaire d'éducation et de recherche médicales (PGIMER), Chandigarh, Inde Période d'étude Recrutement : Janvier 2014 à décembre 2016 Analyse des données : janvier 2017 à juin 2017 Conception de l'étude Essai contrôlé randomisé ouvert, à bras parallèles, efficacité/faisabilité Approbation éthique L'approbation éthique a été obtenue auprès du comité d'éthique de l'Institut. L'étude a été enregistrée auprès du Registre des essais cliniques - Inde (CTRI) (ctri.nic.in). Un consentement éclairé sera obtenu des parents/tuteurs légaux et la conversation sera enregistrée à l'aide d'une caméra (documentation audiovisuelle des preuves).

Estimation de la taille de l'échantillon En supposant une erreur alpha de 5 % et une puissance de 80 % avec une limite de non-infériorité de 4 jours (l'écart type des VFD étant de 8,2 jours dans le groupe de ventilation conventionnelle à faible volume courant dans l'essai pilote), la taille de l'échantillon a été calculée à 52 jours. par groupe. Comme il s'agit d'un essai d'innocuité et de faisabilité, une analyse intermédiaire serait effectuée à 50 % d'inscription.

Inscription Les parents ou les tuteurs légaux des enfants qui satisfont aux critères d'éligibilité ci-dessus seront invités par l'investigateur à participer à l'étude. Les parents sont libres de ne pas participer ou de se retirer de l'étude à tout moment. Tous les enfants, quel que soit leur inscription à l'étude, recevront des soins standard en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) conformément au protocole existant de l'unité. Une fiche d'information (en hindi/anglais) fournissant les détails de l'étude sera fournie aux parents. Étant donné que tous ces enfants sont sous sédation et sous ventilation mécanique, l'obtention de l'assentiment ne serait pas possible dans cette étude.

Génération de séquences de randomisation Une randomisation de blocs générée par ordinateur, non stratifiée, avec des tailles de blocs variables sera effectuée pour déterminer l'attribution des groupes. Une personne non impliquée dans l'étude effectuera l'attribution aléatoire des numéros et préparera des enveloppes scellées opaques contenant l'attribution.

Allocation de dissimulation Chaque enveloppe opaque pré-scellée ne sera ouverte qu'après avoir obtenu un consentement écrit et un enregistrement audiovisuel de celle-ci. Comme la randomisation est effectuée en utilisant une taille de bloc variable et préparée par un statisticien non directement impliqué dans l'étude, il n'y aurait aucun moyen de prédire l'allocation aléatoire, minimisant ainsi le risque de biais d'allocation.

Mise en œuvre de la randomisation Une fois que les parents ont donné leur consentement éclairé, la randomisation serait effectuée dans l'heure qui suit et l'enfant commencerait à utiliser le mode de ventilation approprié. Les soins de soutien pour les deux groupes seraient conformes aux protocoles supplémentaires ci-joints

Protocole d'intervention :

Le protocole d'intervention de la ventilation par libération de pression des voies respiratoires (APRV) a été conçu sur la base de la littérature APRV disponible en décembre 2013.

Démarrez l'enfant en mode de ventilation APRV avec les paramètres suivants :

• P ÉLEVÉ déterminerait le degré d'inflation pulmonaire de base. Une estimation approximative peut être obtenue sur la base des exigences de pression de plateau sur le mode de ventilation conventionnel. Effectuez un maintien inspiratoire pour déterminer les pressions de plateau :

  • Si P plateau > 30 cm d'eau, régler P HIGH à 30 cm d'eau
  • Si plateau P < 30 cm d'eau, réglez P HAUT à ou 1-2 cm au-dessus du plateau P mesuré.
• Alternativement, si le plateau P ne peut pas être mesuré, P HIGH peut être réglé selon le guide suivant :

Rapport PaO2/ FiO2 P Haut < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Après avoir lancé un P ÉLEVÉ particulier, une évaluation clinique du volume pulmonaire doit être suivie d'une radiographie thoracique pour déterminer le degré d'inflation pulmonaire (similaire au réglage de la pression moyenne des voies respiratoires en mode de ventilation oscillatoire à haute fréquence). Le P ÉLEVÉ de l'enfant est ajusté pour maintenir un volume pulmonaire optimal, sans signe clinique ou radiologique d'hyperinflation : aucun signe de diminution du débit cardiaque/d'hypotension et/ou le niveau du diaphragme est visible au-delà de la neuvième côte.

• Commencez à T High de 4 secondes ; Titrez T High en fonction de l'état d'oxygénation. Au moins 80 à 95 % du temps de cycle total doit être passé en T High.
• Réglez P bas à zéro cm H2O
• Réglez T Low de manière à ce que le débit expiratoire diminue de 25 % du débit expiratoire maximal (PEFR) ; généralement 0,1-0,8 secondes. Le ratio de T-PEFR sur PEFR devrait être ciblé à près de 75 %. Cette entité doit être titrée toutes les 2 à 4 heures et peut devoir être raccourcie à mesure que la lésion pulmonaire progresse.
• Régler l'aide inspiratoire à ZÉRO
• Le nombre de respirations par minute ou le nombre de relâchements est une fonction de T High et T Low comme illustré ci-dessous :

Le sevrage de l'APRV serait également effectué de manière structurée et protocolée. Les stratégies suivantes seraient adoptées :

1. Au fur et à mesure que l'état clinique et l'indice d'oxygénation de l'enfant s'améliorent et que la fraction des niveaux d'oxygène inspiré est ramenée à 0,6, T HIGH est augmenté par paliers de 0,5 à 2 secondes jusqu'à 10 à 12 secondes.
2. P HIGH peut ensuite être diminué par pas de 2-3 cm H2O jusqu'à ce qu'une valeur de 12-16 soit atteinte. La diminution de P HIGH peut être effectuée plus tôt si des caractéristiques d'hyperinflation (clinique/radiologique) apparaissent à un moment quelconque.
3. L'objectif est d'atteindre des niveaux de pression de 12 à 16 cm H2O, puis de passer à une pression positive continue (CPAP) de 6 à 8 cm H2O, à partir de laquelle l'enfant peut être extubé directement à la pince nasale CPAP ou progressivement réduit à la CPAP endotrachéale. Pièce en T puis extubée en fonction de l'état clinique général.