Proef van een alternatieve manier om kinderen met een zeer ernstige longontsteking kunstmatig te beademen (APRiCE)

Studie setting:

15-bedden pediatrische intensive care unit (PICU) van een multi-specialiteit, tertiair verwijzings- en academisch ziekenhuis - het Advanced Pediatrics Centre (APC) in Post-Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, India Studieperiode Werving: Januari 2014 tot december 2016 Gegevensanalyse: jan 2017 tot juni 2017 Onderzoeksopzet Een open-label, parallel-arm, werkzaamheid/haalbaarheid gerandomiseerde gecontroleerde studie Ethische goedkeuring Ethische goedkeuring is verkregen van de Ethische Commissie van het Instituut. De studie is geregistreerd bij Clinical Trials Registry - India (CTRI) (ctri.nic.in). Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de ouders/wettelijke voogd en het gesprek zal worden opgenomen met behulp van een camera (audiovisuele documentatie van bewijsmateriaal).

Schatting van de steekproefomvang Uitgaande van een alfafout van 5% en een vermogen van 80% met een non-inferioriteitslimiet van 4 dagen (standaarddeviatie van VFD's is 8,2 dagen in de conventionele beademingsgroep met laag teugvolume in de pilotproef), werd de steekproefomvang berekend op 52 per groep. Aangezien dit een veiligheids- en haalbaarheidsproef is, zou een tussentijdse analyse worden uitgevoerd bij 50% inschrijving.

Inschrijving Ouders of wettelijke voogden van kinderen die aan de bovenstaande geschiktheidscriteria voldoen, zullen door de onderzoeker worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Het staat ouders vrij om op elk moment niet deel te nemen aan het onderzoek of zich terug te trekken uit het onderzoek. Alle kinderen, ongeacht hun deelname aan het onderzoek, krijgen standaard pediatrische intensive care (PICU) zorg volgens het bestaande protocol van de afdeling. De ouders krijgen een informatieblad (in het Hindi/Engels) met details over het onderzoek. Gezien het feit dat al deze kinderen verdoofd zijn en mechanische beademing krijgen, zou het verkrijgen van instemming in dit onderzoek niet haalbaar zijn.

Randomisatie Sequentiegeneratie Een door de computer gegenereerde, niet-gestratificeerde blokrandomisatie met variabele blokgroottes zal worden uitgevoerd om de groepstoewijzing te bepalen. Een persoon die niet bij het onderzoek betrokken is, voert de willekeurige nummertoekenning uit en bereidt ondoorzichtige, verzegelde enveloppen met de toewijzing voor.

Verhullingstoewijzing Elke voorverzegelde ondoorzichtige envelop zou alleen worden geopend na het verkrijgen van een schriftelijke toestemming en een audiovisuele opname daarvan. Aangezien de randomisatie wordt gedaan met behulp van een variabele blokgrootte en wordt voorbereid door een statisticus die niet direct betrokken is bij het onderzoek, is er geen manier om de willekeurige toewijzing te voorspellen, waardoor het risico op toewijzingsbias wordt geminimaliseerd.

Implementatie van randomisatie Nadat de ouders geïnformeerde toestemming hebben gegeven, wordt de randomisatie binnen een uur uitgevoerd en wordt het kind gestart met de juiste beademingsmodus. De ondersteunende zorg voor beide groepen zou zijn volgens de bijgevoegde aanvullende protocollen

Interventieprotocol:

Het interventieprotocol Airway Pressure Release Ventilation (APRV) is ontworpen op basis van de beschikbare APRV-literatuur per december 2013.

Start het kind op de APRV-beademingsmodus met de volgende instellingen:

• P HIGH zou de mate van baseline longinflatie bepalen. Een ruwe schatting kan worden verkregen op basis van de plateaudrukvereisten voor de conventionele ventilatiemodus. Voer een inspiratoire hold uit om de plateaudruk vast te stellen:

  • Als P plateau > 30 cm water, stel P HOOG in op 30 cm water
  • Als P-plateau < 30 cm water, P HIGH instellen op of 1-2 cm boven het gemeten P-plateau.
• Als het P-plateau niet kan worden gemeten, kan P HIGH ook worden ingesteld volgens de volgende richtlijnen:

Verhouding PaO2/FiO2 P Hoog < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Na het initiëren van een bepaalde P HIGH, moet een klinische beoordeling van het longvolume worden gevolgd met een thoraxfoto om de mate van longinflatie te bepalen (vergelijkbaar met het instellen van de gemiddelde luchtwegdruk in hoogfrequente oscillerende beademingsmodus). De P HIGH van het kind wordt aangepast om een ​​optimaal longvolume te behouden, zonder klinisch of radiologisch bewijs van hyperinflatie: geen tekenen van verminderde cardiale output/hypottensie en/of het niveau van het middenrif zichtbaar hoger dan de negende rib.

• Begin bij T High van 4 seconden; Titreer T Hoog op basis van de oxygenatiestatus. Minstens 80 -95% van de totale cyclustijd moet in T High worden doorgebracht.
• Stel P Laag in op nul cm H2O
• Stel T Laag in zodat de expiratoire flow afneemt met 25% van de maximale expiratoire flow (PEFR); gewoonlijk 0,1-0,8 seconden. De verhouding van T-PEFR tot PEFR moet worden beoogd in de buurt van 75%. Deze entiteit moet elke 2-4 uur worden getitreerd en moet mogelijk worden ingekort naarmate de longbeschadiging voortschrijdt.
• Stel drukondersteuning in op NUL
• Het aantal ademhalingen per minuut of het aantal releases is een functie van T Hoog en T Laag, zoals hieronder weergegeven:

Het spenen van APRV zou ook op een gestructureerde, geprotocolleerde manier worden uitgevoerd. De volgende strategieën zouden worden gevolgd:

1. Naarmate de klinische toestand en de oxygenatie-index van het kind verbeteren en het aandeel van ingeademde zuurstof wordt verlaagd tot 0,6, wordt T HIGH verhoogd in stappen van 0,5-2 seconden tot het 10-12 seconden is.
2. P HOOG kan vervolgens worden verlaagd in stappen van 2-3 cm H2O tot een waarde van 12-16 is bereikt. Verlaging van P HIGH kan eerder worden uitgevoerd als er op enig moment tekenen van hyperinflatie (klinisch/radiologisch) optreden.
3. Het doel is om drukniveaus van 12-16 cm H2O te bereiken en vervolgens over te schakelen op continue positieve luchtwegdruk (CPAP) van 6-8 cm H2O, van waaruit het kind direct kan worden geëxtubeerd naar CPAP met neusprong of geleidelijk kan worden afgebouwd van CPAP naar endotracheale druk. T-stuk en vervolgens geëxtubeerd, afhankelijk van de algehele klinische status.