非常に重度の肺炎の子供たちに人工呼吸を提供する代替方法の試験 (APRiCE)

研究設定:

インド、チャンディーガルの大学院医学教育研究研究所 (PGIMER) にある高度小児科センター (APC) の多専門病院、三次紹介病院、教育病院の 15 床の小児集中治療室 (PICU) 研究期間募集: 2014 年 1 月から 2016 年 12 月まで データ分析: 2017 年 1 月から 2017 年 6 月まで 研究デザイン 非盲検、並行群、有効性/実現可能性ランダム化比較試験 倫理承認 倫理委員会から倫理承認を得ています。 この研究はインド臨床試験レジストリ (CTRI) (ctri.nic.in) に登録されています。 両親/法定後見人からインフォームドコンセントが得られ、会話はカメラを使用して記録されます（証拠の視聴覚記録）。

サンプルサイズの推定 アルファ誤差 5%、検出力 80%、非劣性限界 4 日と仮定すると (パイロット試験における従来の低一回換気量換気グループにおける VFD の標準偏差は 8.2 日)、サンプルサイズは 52 と計算されました。グループごとに。 これは安全性と実現可能性を検討する試験であるため、中間分析は登録率 50% で行われます。

登録 上記の適格基準を満たす子供の親または法的保護者は、研究者によって研究に参加するよう招待されます。 親はいつでも研究に参加しないか、あるいは研究から撤退する自由があります。 研究への登録に関係なく、すべての小児は小児集中治療室（PICU）の既存のプロトコールに従って標準的な治療を受けることになる。 研究の詳細を記載した情報シート（ヒンディー語/英語）が保護者に提供されます。 これらの子供たちは全員鎮静され、人工呼吸器を使用しているという事実を考慮すると、この研究では同意を得るのは不可能でしょう。

ランダム化シーケンスの生成 グループの割り当てを決定するために、可変ブロック サイズを使用したコンピューター生成の層別化されていないブロックのランダム化が実行されます。 研究に関与していない人が乱数の割り当てを実行し、割り当てが入った不透明な密封された封筒を準備します。

隠蔽の割り当て 事前に封印された各不透明封筒は、書面による同意とその視聴覚記録を取得した後にのみ開封されます。 ランダム化は可変ブロック サイズを使用して行われ、研究に直接関与していない統計学者によって作成されるため、ランダムな割り当てを予測する方法がなく、割り当ての偏りのリスクが最小限に抑えられます。

ランダム化の実施 保護者がインフォームドコンセントを提供した後、次の 1 時間以内にランダム化が行われ、子供は適切な換気モードを開始します。 両方のグループの支持療法は、添付の補足プロトコルに従って行われます。

介入プロトコル:

気道圧解放換気 (APRV) 介入プロトコルは、2013 年 12 月時点で入手可能な APRV 文献に基づいて設計されました。

以下の設定で、APRV モードの換気を開始します。

• P HIGH は、ベースラインの肺膨張の程度を決定します。 従来の換気モードでのプラトー圧力要件に基づいて、大まかな推定値を得ることができます。 吸気保持を実行してプラトー圧を確認します。

  • P プラトー > 水深 30 cm の場合、P HIGH を水深 30 cm に設定します
  • P プラトー < 水深 30 cm の場合、P HIGH を測定された P プラトーまたはその 1 ～ 2 cm 上に設定します。
• あるいは、P プラトーを測定できない場合は、次のガイドに従って P HIGH を設定できます。

PaO2/FiO2 比 P 高 < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

特定の P HIGH を開始した後、胸部 X 線写真による肺容積の臨床評価を行って、肺の膨張の程度を決定する必要があります (高周波振動モードの換気における平均気道内圧の設定と同様)。 小児の P HIGH は、臨床的または放射線学的に過膨張の証拠がなく、心拍出量の低下や低血圧の兆候がない、および/または第 9 肋骨よりも大きい横隔膜のレベルが目に見えることなく、最適な肺容積を維持するように調整されます。

• 4 秒の T High で開始します。酸素化状態に基づいて T High を滴定します。 合計サイクル時間の少なくとも 80 ～ 95% を T High に費やす必要があります。
• P を 0 cmH2O で低く設定します
• 呼気流量がピーク呼気流量 (PEFR) の 25 % 減少するように T Low を設定します。通常0.1～0.8 秒。 PEFR に対する T-PEFR の比率は 75% 近くを目標にする必要があります。 この実体は 2 ～ 4 時間ごとに漸増する必要があり、肺損傷が進行するにつれて漸増する必要がある場合があります。
• 圧力サポートをゼロに設定
• 1 分あたりの呼吸数またはリリースの数は、以下に示すように T High と T Low の関数です。

APRV からの離脱も、構造化されたプロトコル化された方法で実行されます。 次の戦略が採用されます。

1. 子供の臨床状態と酸素化指数が改善し、吸気酸素レベルの割合が 0.6 まで下がると、T HIGH は 10 ～ 12 秒になるまで 0.5 ～ 2 秒ずつ増加します。
2. その後、P HIGH を、値 12 ～ 16 に達するまで 2 ～ 3 cm H2O のステップで減少させることができます。 どこかの時点でハイパーインフレ（臨床的／放射線学的）の特徴が現れた場合には、P HIGH の低下を早期に行うことができます。
3. 目標は、12 ～ 16 cm H2O の圧力レベルに達し、その後 6 ～ 8 cm H2O の持続気道陽圧 (CPAP) に切り替えることです。そこから小児は抜管して直接鼻プロング CPAP に移行するか、CPAP を徐々に減らして気管内に移行できます。 T ピースを切除し、その後全体的な臨床状態に応じて抜管します。