Prövning av ett alternativt sätt att ge konstgjorda andetag till barn med mycket svår lunginflammation (APRiCE)

Studiemiljö:

15-bädds pediatrisk intensivvårdsavdelning (PICU) på ett multi-specialty, tertiärt remiss- och undervisningssjukhus - Advanced Pediatrics Center (APC) i Post-Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, Indien Studieperiod Rekrytering: Januari 2014 till december 2016 Dataanalys: Jan 2017 till juni 2017 Studiedesign En öppen märkt, parallell-arm, effektivitet/genomförbarhet randomiserad kontrollerad studie Etikgodkännande Etikgodkännande har erhållits från Institutets etiska kommitté. Studien har registrerats hos Clinical Trials Registry - India (CTRI) (ctri.nic.in). Informerat samtycke kommer att erhållas från föräldrar/vårdnadshavare och samtalet skulle spelas in med en kamera (audiovisuell bevisdokumentation).

Uppskattning av provstorlek Under antagande av ett alfafel på 5 % och en effekt på 80 % med en icke-underlägsenhetsgräns på 4 dagar (standardavvikelsen för VFD är 8,2 dagar i den konventionella ventilationsgruppen med låg tidalvolym i pilotförsöket), beräknades provstorleken till 52 per grupp. Eftersom detta är ett säkerhets- och genomförbarhetsförsök skulle en interimsanalys göras vid 50 % inskrivning.

Registrering Föräldrar eller vårdnadshavare till barn som uppfyller ovanstående behörighetskriterier kommer att bjudas in av utredaren att delta i studien. Föräldrar är fria att inte delta eller dra sig ur studien när som helst. Alla barn, oavsett deras inskrivning i studien, kommer att få standardvård för pediatrisk intensivvård (PICU) enligt enhetens befintliga protokoll. Ett informationsblad (på hindi/engelska) som ger information om studien kommer att ges till föräldrarna. Med tanke på det faktum att alla dessa barn är sövda och får mekanisk ventilation, skulle det inte vara möjligt att få medgivande i denna studie.

Randomiseringssekvensgenerering En datorgenererad, ostratifierad blockrandomisering med varierande blockstorlekar kommer att utföras för att bestämma gruppallokering. En person som inte är involverad i studien kommer att utföra den slumpmässiga nummertilldelningen och förbereda ogenomskinliga, förseglade kuvert som innehåller tilldelningen.

Tilldelning av hemliggörande Varje förförslutet ogenomskinligt kuvert skulle endast öppnas efter att ha erhållit ett skriftligt medgivande och audiovisuell inspelning av detsamma. Eftersom randomiseringen görs med hjälp av en variabel blockstorlek, och förberedd av en statistiker som inte är direkt involverad i studien, skulle det inte finnas något sätt att förutsäga den slumpmässiga allokeringen, vilket minimerar risken för allokeringsbias.

Randomiseringsimplementering Efter att föräldrar lämnat informerat samtycke, skulle randomisering göras inom den närmaste timmen och barnet initieras med lämplig ventilation. Den stödjande vården för båda grupperna skulle vara enligt de bifogade tilläggsprotokollen

Interventionsprotokoll:

Interventionsprotokollet för luftvägstryckfrigörande ventilation (APRV) har utformats baserat på tillgänglig APRV-litteratur från december 2013.

Starta barnet på APRV-ventilationsläge med följande inställningar:

• P HÖG skulle bestämma graden av lunginflation vid baslinjen. En grov uppskattning kan erhållas baserat på kraven på platåtrycket på det konventionella ventilationssättet. Utför ett inandningsgrepp för att fastställa platåtrycken:

  • Om P platå > 30 cm vatten, ställ in P HÖG på 30 cm vatten
  • Om P-platån < 30 cm vatten, ställ in P HÖG på eller 1-2 cm över den uppmätta P-platån.
• Alternativt, om P-platån inte kan mätas, kan P HIGH ställas in enligt följande guide:

PaO2/FiO2-förhållande P Hög < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Efter att ha initierat en viss P HIGH måste en klinisk bedömning av lungvolymen följas med en lungröntgenbild för att fastställa graden av lunguppblåsning (liknande inställning av medelluftvägstryck i högfrekvent oscillerande ventilationsläge). Barnets P HIGH justeras för att bibehålla optimal lungvolym, utan kliniska eller radiologiska tecken på hyperinflation: inga tecken på minskad hjärtminutvolym/hypotoni och/eller nivån på diafragman som är synlig större än det nionde revbenet.

• Börja vid T High på 4 sekunder; Titrat T Hög baserat på syresättningsstatus. Minst 80 -95 % av den totala cykeltiden bör spenderas i T High.
• Ställ in P Låg på noll cm H2O
• Ställ in T Låg så att utandningsflödet minskar med 25 % av maximalt utandningsflöde (PEFR); vanligtvis 0,1-0,8 sekunder. Förhållandet mellan T-PEFR och PEFR bör vara nära 75 %. Denna enhet måste titreras var 2-4:e timme och kan behöva förkortas när lungskadan utvecklas.
• Ställ in tryckstöd på NOLL
• Antalet andetag per minut eller antalet släpp är en funktion av T hög och T låg enligt bilden nedan:

Avvänjning från APRV skulle också utföras på ett strukturerat, protokolliserat sätt. Följande strategier kommer att antas:

1. När barnets kliniska tillstånd och syresättningsindex förbättras, och andelen av inandat syrenivåer sänks till 0,6, ökas T HIGH i steg om 0,5-2 sekunder tills det är 10-12 sekunder.
2. P HIGH kan därefter sänkas i steg om 2-3 cm H2O tills ett värde på 12-16 uppnås. Sänkning av P HIGH kan utföras tidigare om särdrag av hyperinflation (klinisk/radiologisk) uppträder vid något tillfälle.
3. Målet är att nå trycknivåer på 12-16 cm H2O och sedan byta till kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) på 6-8 cm H2O, varifrån barnet kan extuberas direkt till nässtift CPAP eller gradvis avta CPAP till Endotrakeal- T-stycke och extuberas därefter beroende på den övergripande kliniska statusen.