Prova di una modalità alternativa di fornire respiri artificiali a bambini con polmonite molto grave (APRiCE)

Ambiente di studio:

Unità di terapia intensiva pediatrica (PICU) da 15 posti letto di un ospedale multi-specialistico, di riferimento terziario e didattico - l'Advanced Pediatrics Center (APC) presso l'Istituto post-laurea di educazione e ricerca medica (PGIMER), Chandigarh, India Periodo di studio Reclutamento: Da gennaio 2014 a dicembre 2016 Analisi dei dati: da gennaio 2017 a giugno 2017 Disegno dello studio Studio randomizzato controllato, in aperto, a braccio parallelo, di efficacia/fattibilità Approvazione etica L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato etico dell'Istituto. Lo studio è stato registrato presso il Clinical Trials Registry - India (CTRI) (ctri.nic.in). Il consenso informato sarà ottenuto dai genitori/tutore legale e la conversazione sarà registrata utilizzando una telecamera (documentazione audiovisiva delle prove).

Stima della dimensione del campione Assumendo un errore alfa del 5% e una potenza dell'80% con un limite di non inferiorità di 4 giorni (la deviazione standard dei VFD è di 8,2 giorni nel gruppo di ventilazione convenzionale a basso volume corrente nello studio pilota), la dimensione del campione è stata calcolata pari a 52 per gruppo. Poiché si tratta di una prova di sicurezza e fattibilità, un'analisi intermedia verrebbe eseguita al 50% delle iscrizioni.

Iscrizione I genitori oi tutori legali dei bambini che soddisfano i criteri di ammissibilità di cui sopra saranno invitati dallo sperimentatore a partecipare allo studio. I genitori sono liberi di non partecipare o di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento. Tutti i bambini, indipendentemente dalla loro iscrizione allo studio, riceveranno le cure standard dell'unità di terapia intensiva pediatrica (PICU) secondo il protocollo esistente dell'unità. Ai genitori verrà fornito un foglio informativo (in hindi/inglese) che fornisce i dettagli dello studio. Dato che tutti questi bambini sono sedati e sottoposti a ventilazione meccanica, in questo studio non sarebbe possibile ottenere il consenso.

Randomizzazione Generazione della sequenza Verrà eseguita una randomizzazione a blocchi generata dal computer, non stratificata, con dimensioni variabili dei blocchi per determinare l'allocazione del gruppo. Una persona non coinvolta nello studio eseguirà l'assegnazione del numero casuale e preparerà buste opache e sigillate contenenti l'assegnazione.

Assegnazione dell'occultamento Ciascuna busta opaca pre-sigillata verrà aperta solo dopo aver ottenuto il consenso scritto e la registrazione audiovisiva della stessa. Poiché la randomizzazione viene eseguita utilizzando una dimensione del blocco variabile e preparata da uno statistico non direttamente coinvolto nello studio, non ci sarebbe modo di prevedere l'allocazione casuale, riducendo così al minimo il rischio di bias di allocazione.

Implementazione della randomizzazione Dopo che i genitori hanno fornito il consenso informato, la randomizzazione viene eseguita entro un'ora successiva e il bambino viene avviato alla modalità di ventilazione appropriata. Le cure di supporto per entrambi i gruppi, sarebbero come da protocolli supplementari allegati

Protocollo di intervento:

Il protocollo di intervento della ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree (APRV) è stato progettato sulla base della letteratura APRV disponibile a dicembre 2013.

Avviare il bambino in modalità di ventilazione APRV con le seguenti impostazioni:

• P HIGH determinerebbe il grado di insufflazione polmonare basale. È possibile ottenere una stima approssimativa in base ai requisiti di pressione di plateau sulla modalità di ventilazione convenzionale. Eseguire una trattenuta inspiratoria per accertare le pressioni di plateau:

  • Se P plateau > 30 cm d'acqua, impostare P HIGH a 30 cm d'acqua
  • Se P plateau < 30 cm di acqua, impostare P HIGH a o 1-2 cm al di sopra del plateau P misurato.
• In alternativa, se il plateau P non può essere misurato, P HIGH può essere impostato secondo la seguente guida:

Rapporto PaO2/FiO2 P Alta < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Dopo aver iniziato una particolare P ALTA, è necessario seguire una valutazione clinica del volume polmonare con una radiografia del torace per determinare il grado di gonfiaggio polmonare (simile all'impostazione della pressione media delle vie aeree nella modalità di ventilazione oscillatoria ad alta frequenza). La P ALTA del bambino è regolata per mantenere un volume polmonare ottimale, senza evidenza clinica o radiologica di iperinflazione: nessun segno di riduzione della gittata cardiaca/ipotensione e/o livello del diaframma visibile superiore alla nona costola.

• Inizia a T High di 4 secondi; Titolare T alto in base allo stato di ossigenazione. Almeno l'80-95% del tempo totale del ciclo dovrebbe essere trascorso in T High.
• Impostare P bassa a zero cm H2O
• Impostare T Basso in modo che il flusso espiratorio diminuisca del 25 % del flusso espiratorio di picco (PEFR); di solito 0,1-0,8 secondi. Il rapporto tra T-PEFR e PEFR dovrebbe avvicinarsi al 75%. Questa entità deve essere titolata ogni 2-4 ore e potrebbe essere ridotta con l'avanzare del danno polmonare.
• Impostare il supporto della pressione su ZERO
• Il numero di respiri al minuto o il numero di rilasci è una funzione di T High e T Low come illustrato di seguito:

Anche lo svezzamento da APRV verrebbe effettuato in modo strutturato e protocollato. Saranno adottate le seguenti strategie:

1. Man mano che le condizioni cliniche e l'indice di ossigenazione del bambino migliorano e la frazione dei livelli di ossigeno inspirato viene ridotta a 0,6, il T ALTO viene aumentato in incrementi di 0,5-2 secondi fino a raggiungere 10-12 secondi.
2. P HIGH può essere successivamente diminuito a passi di 2-3 cm H2O fino a raggiungere un valore di 12-16. La diminuzione di P ALTA può essere effettuata prima se in qualsiasi momento compaiono caratteristiche di iperinflazione (cliniche/radiologiche).
3. L'obiettivo è raggiungere livelli di pressione di 12-16 cm H2O e quindi passare alla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) di 6-8 cm H2O, da cui il bambino può essere estubato direttamente alla CPAP nasale o gradualmente ridotto gradualmente dalla CPAP all'endotracheale- Pezzo a T e successivamente estubato a seconda dello stato clinico generale.