Versuch einer alternativen Methode zur künstlichen Beatmung von Kindern mit sehr schwerer Lungenentzündung (APRiCE)

Studiensetting:

15-Betten-Kinderintensivstation (PICU) eines multispezialisierten, tertiären Überweisungs- und Lehrkrankenhauses – dem Advanced Pediatrics Center (APC) im Post-Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, Indien. Studienzeit: Rekrutierung: Januar 2014 bis Dezember 2016 Datenanalyse: Januar 2017 bis Juni 2017 Studiendesign Eine offene, parallelarmige, randomisierte kontrollierte Wirksamkeits-/Durchführbarkeitsstudie Ethikgenehmigung Die Ethikgenehmigung wurde von der Ethikkommission des Instituts eingeholt. Die Studie wurde im Clinical Trials Registry – India (CTRI) (ctri.nic.in) registriert. Es wird eine Einverständniserklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten eingeholt und das Gespräch mit einer Kamera aufgezeichnet (audiovisuelle Beweisdokumentation).

Schätzung der Stichprobengröße Unter der Annahme eines Alphafehlers von 5 % und einer Trennschärfe von 80 % mit einer Nichtunterlegenheitsgrenze von 4 Tagen (Standardabweichung der VFDs betrug 8,2 Tage in der konventionellen Beatmungsgruppe mit niedrigem Atemzugvolumen im Pilotversuch) wurde die Stichprobengröße auf 52 berechnet pro Gruppe. Da es sich um einen Sicherheits- und Machbarkeitsversuch handelt, würde bei 50 % der Einschreibung eine Zwischenanalyse durchgeführt.

Einschreibung Eltern oder Erziehungsberechtigte von Kindern, die die oben genannten Zulassungskriterien erfüllen, werden vom Prüfarzt zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Es steht den Eltern frei, jederzeit nicht an der Studie teilzunehmen oder sich von der Studie zurückzuziehen. Alle Kinder erhalten, unabhängig von ihrer Einschreibung in die Studie, eine standardmäßige pädiatrische Intensivstation (PICU) gemäß dem bestehenden Protokoll der Station. Den Eltern wird ein Informationsblatt (in Hindi/Englisch) mit Einzelheiten zur Studie ausgehändigt. Angesichts der Tatsache, dass alle diese Kinder sediert sind und mechanisch beatmet werden, wäre es in dieser Studie nicht möglich, eine Einwilligung einzuholen.

Generierung der Randomisierungssequenz Eine computergenerierte, nicht geschichtete Blockrandomisierung mit variablen Blockgrößen wird durchgeführt, um die Gruppenzuordnung zu bestimmen. Eine Person, die nicht an der Studie beteiligt ist, führt die Zufallszahlenzuteilung durch und bereitet undurchsichtige, versiegelte Umschläge mit der Zuteilung vor.

Zuweisung zur Geheimhaltung Jeder vorversiegelte undurchsichtige Umschlag würde nur nach Einholung einer schriftlichen Zustimmung und einer audiovisuellen Aufzeichnung desselben geöffnet. Da die Randomisierung unter Verwendung einer variablen Blockgröße erfolgt und von einem Statistiker erstellt wird, der nicht direkt an der Studie beteiligt ist, gäbe es keine Möglichkeit, die zufällige Zuteilung vorherzusagen, wodurch das Risiko einer Verzerrung der Zuteilung minimiert wird.

Implementierung der Randomisierung Nachdem die Eltern ihre Einverständniserklärung abgegeben haben, erfolgt die Randomisierung innerhalb der nächsten Stunde und das Kind wird mit der geeigneten Beatmungsart vertraut gemacht. Die unterstützende Betreuung für beide Gruppen erfolgt gemäß den beigefügten Zusatzprotokollen

Interventionsprotokoll:

Das Interventionsprotokoll zur Airway Pressure Release Ventilation (APRV) wurde auf der Grundlage der verfügbaren APRV-Literatur vom Dezember 2013 entwickelt.

Starten Sie das Kind im APRV-Beatmungsmodus mit den folgenden Einstellungen:

• P HOCH würde den Grad der Grundinflation der Lunge bestimmen. Eine grobe Schätzung lässt sich anhand der Plateaudruckanforderungen bei der konventionellen Beatmungsart erhalten. Führen Sie einen Inspirationsstopp durch, um die Plateaudrücke zu ermitteln:

  • Wenn das P-Plateau > 30 cm Wasser ist, stellen Sie P HIGH auf 30 cm Wasser ein
  • Wenn das P-Plateau < 30 cm Wasser ist, stellen Sie P HIGH auf oder 1–2 cm über dem gemessenen P-Plateau ein.
• Wenn das P-Plateau nicht gemessen werden kann, kann alternativ P HIGH gemäß der folgenden Anleitung eingestellt werden:

PaO2/FiO2-Verhältnis P Hoch < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Nach Einleiten eines bestimmten P HIGH muss eine klinische Beurteilung des Lungenvolumens mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs erfolgen, um den Grad der Lungeninflation zu bestimmen (ähnlich der Einstellung des mittleren Atemwegsdrucks im Hochfrequenz-Oszillationsbeatmungsmodus). Der P HIGH des Kindes wird angepasst, um ein optimales Lungenvolumen ohne klinische oder radiologische Anzeichen einer Überblähung aufrechtzuerhalten: Keine Anzeichen einer verminderten Herzleistung/Hypotonie und/oder einer sichtbaren Höhe des Zwerchfells oberhalb der neunten Rippe.

• Beginnen Sie bei T High von 4 Sekunden; Titrieren Sie T High basierend auf dem Sauerstoffstatus. Mindestens 80–95 % der gesamten Zykluszeit sollten in T High verbracht werden.
• Stellen Sie P Low auf Null cm H2O ein
• Stellen Sie T Low so ein, dass der exspiratorische Fluss um 25 % der maximalen exspiratorischen Flussrate (PEFR) abnimmt. normalerweise 0,1-0,8 Sekunden. Das Verhältnis von T-PEFR zu PEFR sollte bei etwa 75 % angestrebt werden. Diese Entität muss alle 2–4 Stunden titriert werden und muss möglicherweise verkürzt werden, wenn die Lungenschädigung fortschreitet.
• Stellen Sie die Druckunterstützung auf NULL ein
• Die Anzahl der Atemzüge pro Minute oder die Anzahl der Entspannungen ist eine Funktion von T High und T Low, wie unten dargestellt:

Auch die Entwöhnung von APRV würde strukturiert und protokolliert erfolgen. Folgende Strategien würden übernommen:

1. Wenn sich der klinische Zustand und der Sauerstoffindex des Kindes verbessern und der Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs auf 0,6 sinkt, wird T HIGH in Schritten von 0,5 bis 2 Sekunden erhöht, bis er 10 bis 12 Sekunden beträgt.
2. P HIGH kann anschließend in Schritten von 2–3 cm H2O verringert werden, bis ein Wert von 12–16 erreicht ist. Die Senkung von P HIGH kann früher erfolgen, wenn zu irgendeinem Zeitpunkt Anzeichen einer Hyperinflation (klinisch/radiologisch) auftreten.
3. Das Ziel besteht darin, Druckniveaus von 12–16 cm H2O zu erreichen und dann auf kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP) von 6–8 cm H2O umzustellen, von dem aus das Kind direkt auf CPAP mit Nasensonde extubiert werden kann oder das CPAP schrittweise auf Endotracheal-CPAP reduziert werden kann. T-Stück entnommen und anschließend je nach klinischem Gesamtstatus extubiert.