Zkouška alternativního způsobu poskytování umělého dechu dětem s velmi těžkým zápalem plic (APRiCE)

Studijní nastavení:

15lůžková jednotka intenzivní péče pro děti (PICU) multispecializované terciární doporučující a fakultní nemocnice – Advanced Pediatrics Center (APC) v Postgraduálním institutu lékařského vzdělávání a výzkumu (PGIMER), Chandigarh, Indie Období studia Nábor: Leden 2014 až prosinec 2016 Analýza dat: leden 2017 až červen 2017 Návrh studie Otevřená randomizovaná kontrolovaná studie účinnosti/proveditelnosti s paralelním ramenem Etické schválení Etické schválení bylo získáno od Etické komise institutu. Studie byla registrována v Registru klinických studií v Indii (CTRI) (ctri.nic.in). Od rodičů/zákonného zástupce bude získán informovaný souhlas a rozhovor bude nahráván kamerou (audiovizuální dokumentace důkazů).

Odhad velikosti vzorku Za předpokladu chyby alfa 5 % a výkonu 80 % s limitem non-inferiority 4 dny (standardní odchylka VFD je 8,2 dne ve skupině konvenční ventilace s nízkým dechovým objemem v pilotní studii), velikost vzorku byla vypočtena na 52 za skupinu. Protože se jedná o zkoušku bezpečnosti a proveditelnosti, byla by provedena prozatímní analýza při 50% účasti.

Registrace Rodiče nebo zákonní zástupci dětí, které splňují výše uvedená kritéria způsobilosti, budou pozváni zkoušejícím k účasti ve studii. Rodiče se mohou studie neúčastnit nebo ze studie kdykoli odstoupit. Všechny děti, bez ohledu na jejich zařazení do studie, dostanou standardní péči na dětské jednotce intenzivní péče (PICU) podle stávajícího protokolu jednotky. Rodičům bude poskytnut informační list (v hindštině/angličtině) s podrobnostmi o studiu. Vzhledem k tomu, že všechny tyto děti jsou sedativní a na mechanické ventilaci, nebylo by v této studii možné získat souhlas.

Generování náhodných sekvencí K určení skupinové alokace bude provedena počítačově generovaná, nestratifikovaná, bloková randomizace s proměnnými velikostmi bloků. Osoba, která není zapojena do studie, provede náhodné přidělení čísel a připraví neprůhledné, zapečetěné obálky obsahující přidělení.

Přidělení utajení Každá předem zalepená neprůhledná obálka bude otevřena až po obdržení písemného souhlasu a pořízení audiovizuálního záznamu. Vzhledem k tomu, že randomizace se provádí pomocí proměnné velikosti bloku a je připravena statistikem, který není přímo zapojen do studie, nebylo by možné náhodnou alokaci předpovědět, čímž by se minimalizovalo riziko zkreslení alokace.

Implementace randomizace Poté, co rodiče poskytnou informovaný souhlas, bude během další hodiny provedena randomizace a dítě začne používat vhodný režim ventilace. Podpůrná péče pro obě skupiny by byla podle přiložených doplňkových protokolů

Intervenční protokol:

Intervenční protokol ventilace s uvolněním tlaku v dýchacích cestách (APRV) byl navržen na základě dostupné literatury APRV z prosince 2013.

Spusťte dítě v režimu ventilace APRV s následujícím nastavením:

• P HIGH by určilo stupeň základní inflace plic. Hrubý odhad lze získat na základě požadavků na tlak v plató při konvenčním režimu ventilace. Proveďte nádechovou zádrž, abyste zjistili tlaky v plató:

  • Pokud P plató > 30 cm vody, nastavte P HIGH na 30 cm vody
  • Pokud je hladina P < 30 cm vody, nastavte P HIGH na nebo 1-2 cm nad naměřenou hladinu P.
• Alternativně, pokud nelze změřit P plateau, P HIGH lze nastavit podle následujícího průvodce:

Poměr PaO2/ FiO2 P Vysoká < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Po zahájení konkrétního P HIGH je třeba provést klinické zhodnocení objemu plic pomocí rentgenového snímku hrudníku, aby se určil stupeň nafouknutí plic (podobně jako při nastavení středního tlaku v dýchacích cestách ve vysokofrekvenčním oscilačním režimu ventilace). P HIGH dítěte je upraveno tak, aby udrželo optimální objem plic bez klinických nebo radiologických známek hyperinflace: žádné známky sníženého srdečního výdeje/hypotenze a/nebo hladina bránice viditelná nad devátým žebrem.

• Start na T High 4 sekundy; Titrujte T High na základě stavu okysličení. Nejméně 80 - 95 % celkové doby cyklu by mělo být stráveno v T High.
• Nastavte P Low na nulu cm H2O
• Nastavte T Low tak, aby se exspirační průtok snížil o 25 % maximální exspirační rychlosti (PEFR); obvykle 0,1-0,8 sekundy. Poměr T-PEFR k PEFR by se měl blížit 75 %. Tato entita musí být titrována každé 2-4 hodiny a může být nutné ji zkrátit, když dojde k postupujícímu poškození plic.
• Nastavte tlakovou podporu na NULU
• Počet dechů za minutu nebo počet uvolnění je funkcí T High a T Low, jak je znázorněno níže:

Odstavení od APRV by se také provádělo strukturovaným protokolovaným způsobem. Budou přijaty následující strategie:

1. Jak se klinický stav dítěte a index okysličení zlepšuje a frakce vdechovaného kyslíku se snižují na 0,6, T HIGH se zvyšuje v krocích po 0,5-2 sekundách až do 10-12 sekund.
2. P HIGH lze následně snižovat v krocích po 2-3 cm H2O až do dosažení hodnoty 12-16. Snížení P HIGH lze provést dříve, pokud se v kterémkoli bodě objeví rysy hyperinflace (klinické/radiologické).
3. Cílem je dosáhnout úrovně tlaku 12–16 cm H2O a poté přejít na kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) 6–8 cm H2O, ze kterého lze dítě extubovat přímo do nosního hrotu CPAP nebo postupně zužovat CPAP do endotracheální- T kus a následně extubován v závislosti na celkovém klinickém stavu.