Испытание альтернативного способа искусственного дыхания у детей с очень тяжелой пневмонией (APRiCE)

Учебная обстановка:

Педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) на 15 коек в многопрофильной, специализированной специализированной и учебной больнице - Центр передовой педиатрии (APC) в Институте последипломного медицинского образования и исследований (PGIMER), Чандигарх, Индия. Период обучения Набор: Январь 2014 г. – декабрь 2016 г. Анализ данных: январь 2017 г. – июнь 2017 г. Дизайн исследования Открытое рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами, оценивающее эффективность/осуществимость. Одобрение этики Одобрение этики было получено от Комитета по этике Института. Исследование было зарегистрировано в Реестре клинических испытаний Индии (CTRI) (ctri.nic.in). Информированное согласие будет получено от родителей/законного опекуна, и разговор будет записан с помощью камеры (аудио-визуальное документирование доказательств).

Оценка размера выборки Предполагая альфа-ошибку 5% и мощность 80% с пределом не меньшей эффективности 4 дня (стандартное отклонение VFD составляет 8,2 дня в группе с традиционной вентиляцией с низким дыхательным объемом в пилотном испытании), размер выборки был рассчитан как 52. на группу. Поскольку это испытание безопасности и осуществимости, промежуточный анализ будет проведен при 50% зачислении.

Зачисление Родители или законные опекуны детей, отвечающие указанным выше критериям приемлемости, будут приглашены исследователем для участия в исследовании. Родители имеют право не участвовать или выйти из исследования в любой момент времени. Все дети, независимо от их участия в исследовании, будут получать стандартную помощь в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU) в соответствии с существующим протоколом отделения. Родителям будет предоставлен информационный лист (на хинди/английском языке) с подробной информацией об исследовании. Учитывая тот факт, что все эти дети находятся под седативными средствами и на искусственной вентиляции легких, получить согласие в этом исследовании было бы невозможно.

Рандомизация Генерация последовательности Для определения распределения по группам будет выполнена компьютерная нестратифицированная рандомизация блоков с переменными размерами блоков. Лицо, не участвующее в исследовании, выполнит распределение случайных чисел и подготовит непрозрачные запечатанные конверты, содержащие распределение.

Распределение сокрытия Каждый предварительно запечатанный непрозрачный конверт будет вскрыт только после получения письменного согласия и аудиовизуальной записи. Поскольку рандомизация выполняется с использованием переменного размера блока и подготавливается статистиком, не участвующим непосредственно в исследовании, невозможно предсказать случайное распределение, что сводит к минимуму риск систематической ошибки распределения.

Осуществление рандомизации После того, как родители дадут информированное согласие, в течение следующего часа будет проведена рандомизация, и ребенку будет назначен соответствующий режим вентиляции. Поддерживающий уход для обеих групп будет соответствовать прилагаемым дополнительным протоколам.

Протокол вмешательства:

Протокол вмешательства по вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях (APRV) был разработан на основе доступной литературы по APRV по состоянию на декабрь 2013 г.

Запустите ребенка на режиме ИВЛ APRV со следующими настройками:

• P HIGH будет определять степень базового раздувания легких. Приблизительную оценку можно получить, исходя из требований к давлению плато при обычном режиме вентиляции. Выполните задержку вдоха, чтобы определить давление плато:

  • Если P плато > 30 см воды, установите P HIGH на 30 см воды.
  • Если P плато < 30 см воды, установите P HIGH на уровне или на 1-2 см выше измеренного P плато.
• В качестве альтернативы, если невозможно измерить плато P, P HIGH можно установить в соответствии со следующей инструкцией:

Соотношение PaO2/FiO2 P Высокий < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

После запуска определенного P HIGH клиническая оценка объема легких должна сопровождаться рентгенографией грудной клетки, чтобы определить степень раздувания легких (аналогично настройке среднего давления в дыхательных путях в высокочастотном колебательном режиме вентиляции). P HIGH ребенка скорректирован для поддержания оптимального объема легких без клинических или рентгенологических признаков гиперинфляции: нет признаков снижения сердечного выброса/гипотонии и/или уровня диафрагмы, видимого выше девятого ребра.

• Начните с T High 4 секунды; Титруйте T High в зависимости от состояния оксигенации. Не менее 80-95% всего времени цикла должно быть проведено в T High.
• Установите P Low на ноль см H2O
• Установите T Low так, чтобы скорость выдоха уменьшилась на 25 % пиковой скорости выдоха (PEFR); обычно 0,1-0,8 секунды. Отношение T-PEFR к PEFR должно быть около 75%. Это вещество необходимо титровать каждые 2-4 часа и, возможно, придется сокращать дозу по мере прогрессирования повреждения легких.
• Установите поддержку давления на НОЛЬ
• Количество вдохов в минуту или количество выдохов зависит от T High и T Low, как показано ниже:

Отлучение от APRV также будет осуществляться структурированным протокольным способом. Будут приняты следующие стратегии:

1. По мере улучшения клинического состояния ребенка, индекса оксигенации и снижения уровня ФВК до 0,6 Т HIGH увеличивают с шагом 0,5-2 секунды до 10-12 секунд.
2. P HIGH можно постепенно уменьшать с шагом 2–3 см вод. ст., пока не будет достигнуто значение 12–16. Снижение P HIGH может быть осуществлено раньше, если в какой-либо точке появятся признаки гиперинфляции (клинические/рентгенологические).
3. Цель состоит в том, чтобы достичь уровня давления 12–16 см вод. Т-образный фрагмент с последующей экстубацией в зависимости от общего клинического состояния.