Afprøvning af en alternativ måde at give kunstige vejrtrækninger til børn med meget alvorlig lungebetændelse (APRiCE)

Studiemiljø:

15-sengs pædiatrisk intensivafdeling (PICU) på et multi-special, tertiært henvisnings- og undervisningshospital - Advanced Pediatrics Center (APC) i Post-Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, Indien Studieperiode Rekruttering: Januar 2014 til december 2016 Dataanalyse: Jan 2017 til juni 2017 Undersøgelsesdesign Et åbent mærket, parallelarm, effektivitet/gennemførlighed randomiseret kontrolleret forsøg Etisk godkendelse Etisk godkendelse er opnået fra Instituttets etiske komité. Studiet er blevet registreret hos Clinical Trials Registry - Indien (CTRI) (ctri.nic.in). Informeret samtykke vil blive indhentet fra forældre/værge, og samtalen vil blive optaget ved hjælp af et kamera (audio-visuel dokumentation af beviser).

Prøvestørrelsesestimation Under antagelse af en alfa-fejl på 5 % og en styrke på 80 % med ikke-mindreværdigrænse på 4 dage (standardafvigelse af VFD'er er 8,2 dage i den konventionelle lavtidalvolumenventilationsgruppe i pilotforsøg), blev prøvestørrelsen beregnet til at være 52 per gruppe. Da dette er et sikkerheds- og gennemførlighedsforsøg, vil der blive lavet en foreløbig analyse ved 50 % tilmelding.

Tilmelding Forældre eller juridiske værger til børn, der opfylder ovenstående berettigelseskriterier, vil blive inviteret af investigator til at deltage i undersøgelsen. Forældre kan frit ikke deltage eller trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt. Alle børn, uanset deres tilmelding til undersøgelsen, vil modtage standardpleje for pædiatrisk intensivafdeling (PICU) i henhold til enhedens eksisterende protokol. Et informationsark (på hindi/engelsk) med oplysninger om undersøgelsen vil blive udleveret til forældrene. I betragtning af det faktum, at alle disse børn er bedøvet og får mekanisk ventilation, ville det ikke være muligt at opnå samtykke i denne undersøgelse.

Randomiseringssekvensgenerering En computergenereret, ikke-stratificeret blokrandomisering med variable blokstørrelser vil blive udført for at bestemme gruppeallokering. En person, der ikke er involveret i undersøgelsen, vil udføre den tilfældige nummerallokering og forberede uigennemsigtige, forseglede kuverter, der indeholder tildelingen.

Tildeling af skjulte hver enkelt forseglet uigennemsigtig kuvert vil kun blive åbnet efter indhentet skriftligt samtykke og audiovisuel optagelse af samme. Da randomiseringen udføres ved hjælp af en variabel blokstørrelse og udarbejdet af en statistiker, der ikke er direkte involveret i undersøgelsen, ville der ikke være nogen måde at forudsige den tilfældige tildeling, hvilket minimerer risikoen for tildelingsbias.

Randomiseringsimplementering Efter at forældrene har givet informeret samtykke, vil randomisering blive foretaget inden for den næste time, og barnet påbegyndt med passende ventilation. Den støttende behandling for begge grupper vil være i henhold til de vedhæftede supplerende protokoller

Interventionsprotokol:

Interventionsprotokollen for luftvejstrykudløsningsventilation (APRV) er designet baseret på den tilgængelige APRV-litteratur fra december 2013.

Start barnet på APRV-ventilationstilstand med følgende indstillinger:

• P HØJ vil bestemme graden af ​​basislinjeinflation i lungerne. Et groft skøn kan opnås baseret på plateautrykkravene på den konventionelle ventilationsmåde. Udfør et inspiratorisk hold for at fastslå plateautrykket:

  • Hvis P plateau > 30 cm vand, indstilles P HØJ til 30 cm vand
  • Hvis P-plateauet < 30 cm vand, indstilles P HØJ til eller 1-2 cm over det målte P-plateau.
• Alternativt, hvis P-plateauet ikke kan måles, kan P HIGH indstilles i henhold til følgende guide:

PaO2/FiO2-forhold P Høj < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Efter påbegyndelse af en bestemt P HIGH skal en klinisk vurdering af lungevolumen følges med et røntgenbillede af thorax for at bestemme graden af ​​lungeoppustning (svarende til indstilling af middel luftvejstryk i højfrekvent oscillerende ventilationstilstand). Barnets P HIGH justeres for at opretholde optimal lungevolumen uden kliniske eller radiologiske tegn på hyperinflation: ingen tegn på nedsat hjertevolumen/hypotension og/eller niveauet af mellemgulvet, der er synligt større end det niende ribben.

• Start ved T High på 4 sekunder; Titrate T Høj baseret på iltningsstatus. Mindst 80 -95 % af den samlede cyklustid bør bruges i T High.
• Indstil P lav til nul cm H2O
• Indstil T Lav, så ekspiratorisk flow falder med 25 % af peak ekspiratorisk flowhastighed (PEFR); sædvanligvis 0,1-0,8 sekunder. Forholdet mellem T-PEFR og PEFR bør målrettes tæt på 75 %. Denne enhed skal titreres hver 2.-4. time og skal muligvis forkortes, efterhånden som lungeskaden udvikler sig.
• Indstil trykstøtte til NUL
• Antallet af vejrtrækninger pr. minut eller antallet af frigivelser er en funktion af T Høj og T Lav som vist nedenfor:

Fravænning fra APRV vil også blive udført på en struktureret, protokolleret måde. Følgende strategier vil blive vedtaget:

1. Efterhånden som barnets kliniske tilstand og iltningsindeks forbedres, og andelen af ​​indåndet iltniveau bringes ned til 0,6, øges T HIGH i trin på 0,5-2 sekunder, indtil det er 10-12 sekunder.
2. P HIGH kan efterfølgende sænkes i trin på 2-3 cm H2O, indtil en værdi på 12-16 er nået. Fald i P HIGH kan udføres tidligere, hvis træk ved hyperinflation (klinisk/radiologisk) opstår på et hvilket som helst tidspunkt.
3. Målet er at nå trykniveauer på 12-16 cm H2O og derefter skifte til kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) på 6-8 cm H2O, hvorfra barnet kan ekstuberes direkte til næsebenet CPAP eller gradvist nedtrappes CPAP til endotracheal- T-stykke og efterfølgende ekstuberet afhængigt af den overordnede kliniske status.