Utprøving av en alternativ måte å gi kunstige åndedrag til barn med svært alvorlig lungebetennelse (APRiCE)

Studiemiljø:

15-sengs pediatrisk intensivavdeling (PICU) på et multi-spesialitet, tertiær henvisning og undervisningssykehus - Advanced Pediatrics Center (APC) i Post-Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, India Studieperiode Rekruttering: Januar 2014 til desember 2016 Dataanalyse: Jan 2017 til juni 2017 Studiedesign En åpen merket, parallellarm, effekt/gjennomførbarhet randomisert kontrollert studie Etikkgodkjenning Etikkgodkjenning er innhentet fra Instituttets etiske komité. Studien er registrert hos Clinical Trials Registry - India (CTRI) (ctri.nic.in). Informert samtykke vil bli innhentet fra foreldre/verge og samtalen vil bli tatt opp med kamera (audio-visuell dokumentasjon av bevis).

Prøvestørrelseestimering Ved å anta en alfafeil på 5 % og en kraft på 80 % med ikke-underordnet grense på 4 dager (standardavviket for VFD er 8,2 dager i den konvensjonelle lavt tidalvolum ventilasjonsgruppen i pilotforsøk), ble prøvestørrelsen beregnet til å være 52 per gruppe. Siden dette er en sikkerhets- og gjennomførbarhetsprøve, vil en foreløpig analyse bli gjort ved 50 % påmelding.

Påmelding Foreldre eller foresatte til barn som tilfredsstiller kvalifikasjonskriteriene ovenfor, vil bli invitert av etterforskeren til å delta i studien. Foreldre står fritt til å ikke delta eller trekke seg fra studien når som helst. Alle barn, uavhengig av deres påmelding i studien, vil motta standard pediatrisk intensivavdeling (PICU) i henhold til enhetens eksisterende protokoll. Et informasjonsark (på hindi/engelsk) som gir detaljer om studien vil bli gitt til foreldrene. Gitt det faktum at alle disse barna er bedøvet og får mekanisk ventilasjon, vil det ikke være mulig å få samtykke i denne studien.

Generering av randomiseringssekvens En datamaskingenerert, ustratifisert blokkrandomisering med variable blokkstørrelser vil bli utført for å bestemme gruppeallokering. En person som ikke er involvert i studien vil utføre den tilfeldige nummertildelingen og forberede ugjennomsiktige, forseglede konvolutter som inneholder tildelingen.

Skjult tildeling Hver forhåndsforseglet ugjennomsiktig konvolutt vil bli åpnet bare etter å ha innhentet et skriftlig samtykke og audiovisuell opptak av det samme. Siden randomiseringen gjøres ved å bruke en variabel blokkstørrelse, og utarbeidet av en statistiker som ikke er direkte involvert i studien, ville det ikke være noen måte å forutsi den tilfeldige tildelingen, og dermed minimere risikoen for tildelingsskjevhet.

Randomiseringsimplementering Etter at foreldre har gitt informert samtykke, vil randomisering bli gjort i løpet av den neste timen og barnet settes i gang med passende ventilasjonsmåte. Støttende omsorg for begge gruppene vil være i henhold til vedlagte tilleggsprotokoller

Intervensjonsprotokoll:

Intervensjonsprotokollen for luftveistrykkutløsningsventilasjon (APRV) er utviklet basert på tilgjengelig APRV-litteratur fra desember 2013.

Start barnet på APRV-ventilasjonsmodus med følgende innstillinger:

• P HØY vil bestemme graden av grunnlinjeinflasjon i lungene. Et grovt estimat kan oppnås basert på platåtrykkkravene på den konvensjonelle ventilasjonsmodusen. Utfør et inspirasjonshold for å fastslå platåtrykket:

  • Hvis P platå > 30 cm vann, sett P HØY på 30 cm vann
  • Hvis P-platået < 30 cm vann, sett P HØY på eller 1-2 cm over det målte P-platået.
• Alternativt, hvis P-platået ikke kan måles, kan P HØY stilles inn i henhold til følgende veiledning:

PaO2/FiO2-forhold P Høy < 250 15-20 < 200 20-25 < 150 25-28

Etter å ha startet en bestemt P HIGH, må en klinisk vurdering av lungevolum følges med et røntgenbilde av thorax for å bestemme graden av lungeoppblåsing (ligner på innstilling av gjennomsnittlig luftveistrykk i høyfrekvent oscillerende ventilasjonsmodus). Barnets P HIGH justeres for å opprettholde optimalt lungevolum, uten kliniske eller radiologiske tegn på hyperinflasjon: ingen tegn på redusert hjertevolum/hypotensjon og/eller nivået av diafragma som er synlig større enn det niende ribben.

• Start ved T High på 4 sekunder; Titrat T Høy basert på oksygeneringsstatus. Minst 80 -95 % av den totale syklustiden bør brukes i T High.
• Sett P Lav til Null cm H2O
• Still inn T lav slik at ekspirasjonsstrømmen reduseres med 25 % av peak ekspiratorisk strømningshastighet (PEFR); vanligvis 0,1-0,8 sekunder. Forholdet mellom T-PEFR og PEFR bør målrettes nær 75 %. Denne enheten må titreres hver 2.–4. time og må kanskje forkortes etter hvert som lungeskaden utvikler seg.
• Sett trykkstøtte til NULL
• Antall pust per minutt eller antall utløsninger er en funksjon av T Høy og T Lav som vist nedenfor:

Avvenning fra APRV vil også bli utført på en strukturert, protokollisert måte. Følgende strategier vil bli vedtatt:

1. Etter hvert som barnets kliniske tilstand og oksygeneringsindeks forbedres, og andelen av inspirert oksygennivå reduseres til 0,6, økes T HIGH i trinn på 0,5-2 sekunder til det er 10-12 sekunder.
2. P HIGH kan deretter reduseres i trinn på 2-3 cm H2O til en verdi på 12-16 er nådd. Reduksjon i P HIGH kan utføres tidligere hvis trekk ved hyperinflasjon (klinisk/radiologisk) vises på et hvilket som helst tidspunkt.
3. Målet er å nå trykknivåer på 12-16 cm H2O og deretter bytte til kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) på 6-8 cm H2O, hvorfra barnet kan ekstuberes direkte til nasal CPAP eller gradvis trappes ned CPAP til endotrakeal- T-stykke og deretter ekstuberes avhengig av den generelle kliniske statusen.