Bloc continu du canal de l'adducteur (CACB) par rapport à la péridurale rachidienne combinée (CSE) dans l'arthroplastie totale du genou

Objectif : Comparer le bloc continu du canal adducteur (CACB) à la péridurale rachidienne combinée (CSE) pour l'arthroplastie totale du genou en termes de mobilité, de douleur postopératoire et d'utilisation d'analgésiques.

Hypothèse : le CACB offrira une meilleure mobilité que le CSE en post-opératoire.

Contexte/Examen scientifique :

L'arthroplastie totale du genou (PTG) est associée à divers degrés de douleur post-opératoire allant de légère à sévère malgré l'utilisation de régimes analgésiques multimodaux complets1. L'optimisation du soulagement de la douleur est essentielle pour la récupération fonctionnelle après une arthroplastie totale du genou2. Les blocs nerveux périphériques ont été couramment utilisés pour améliorer le soulagement de la douleur et réduire les besoins en opioïdes. Il a été démontré que l'ajout de blocs nerveux impliquant le nerf fémoral permet un meilleur contrôle de la douleur3 et une durée d'hospitalisation raccourcie par rapport à l'analgésie péridurale ou intraveineuse contrôlée par le patient seule1. Cependant, les blocs nerveux fémoraux peuvent entraîner une faiblesse du quadriceps entraînant une altération fonctionnelle et un risque accru de chute postopératoire4. Contrairement aux blocs nerveux fémoraux (FNB), les blocs du canal adducteur (ACB) sont principalement des blocs sensoriels qui préservent mieux la force musculaire du quadriceps et la capacité de marche que les FNB, tout en procurant un soulagement équivalent de la douleur5-9.

Des études randomisées récentes ont également montré que l'ACB était supérieur au placebo dans le cadre de l'anesthésie rachidienne et générale peropératoire en termes de déambulation, de contrôle de la douleur et de consommation d'opioïdes10-12. Dans une étude de cohorte rétrospective récente, l'ajout de l'ACB à l'analgésie par infiltration locale (LIA) a été associé à une amélioration supplémentaire des repères de déambulation précoce et à un taux plus élevé de sortie à domicile par rapport à la seule LIA9. Bien que le CACB et le CSE soient utilisés dans le cadre des soins de routine au Rush University Medical Center et dans tout le pays, aucune étude n'a comparé directement le CACB au CSE.

Conception de l'étude : essai clinique financé par le département, monocentrique, prospectif, randomisé, parallèle et basé sur les résultats. 300 sujets devant subir une PTG unilatérale primaire seront randomisés pour recevoir le CSE, le CACB + général ou le CACB + rachidien selon les soins de routine. Les sujets seront inscrits pour un maximum de 6 semaines.

Analyse de puissance : Les calculs de la taille de l'échantillon étaient basés sur l'objectif principal, CACB plus rachianesthésie par rapport aux soins standard (péridurale rachidienne combinée, CSE) améliorant la distance de marche au jour postopératoire 1 (POD1). Sur la base des résultats d'une étude pilote, nous avons constaté que le groupe CSE avait au POD1 une distance moyenne parcourue de 159 pieds avec un écart type (SD) de 111 pieds, tandis que les sujets CACB + rachianesthésie ont parcouru en moyenne deux fois la distance avec un SD similaire.

Pour être prudents, nous nous attendons à ce que les groupes CACB + rachianesthésie et CACB + anesthésie générale marchent au moins 35 % plus loin en moyenne, ou au moins égal au groupe CSE.

Basé sur une AVOVA unidirectionnelle à 3 niveaux avec le contraste principal de CABC + Spinal versus CSE à une différence d'ambulation supérieure de 35 %, pour une puissance de 90 %, avec α de 5 %, nécessite une taille d'échantillon de 84 sujets par groupe. L'augmentation de la taille de l'échantillon à 100 entraînera un taux d'abandon de 16 %. Total de 300 patients.

Groupes de traitement :

1. Anesthésie générale peropératoire avec bloc continu postopératoire standard du canal de l'adducteur (ropivacaïne à 0,2 % fonctionnant à 6-8 ml/h) avec analgésiques postopératoires standard.
2. Anesthésie rachidienne peropératoire avec bloc continu postopératoire standard du canal de l'adducteur (0,2 % de ropivacaïne fonctionnant à 6-8 ml/h) avec analgésiques postopératoires standard.
3. Anesthésie rachidienne peropératoire avec péridurale standard (bupivacaïne à 0,1 % avec fentanyl 5 mcg/mL fonctionnant à 6 mL/h avec un bolus de 1 mL q15) avec des analgésiques postopératoires standard.

Données démographiques/spécificités du patient : âge, sexe, score ASA, poids, taille, durée opératoire, IMC, déambulateur, canne, déambulation non assistée

Risques/Bénéfices :

L'anesthésie épidurale rachidienne combinée, l'anesthésie générale et les blocs continus du canal adducteur font partie des soins d'anesthésie de routine au Rush University Medical Center et dans tout le pays. Les régimes d'analgésie post-opératoire sont la norme de soins.

Les risques liés à l'anesthésie générale comprennent les maux de gorge, les nausées/vomissements, les lésions dentaires potentielles, les lésions des cordes vocales, la confusion mentale, la conscience, les accidents vasculaires cérébraux et la mort. Les risques de l'anesthésie régionale (rachidienne) comprennent les saignements (hématome spinal), les infections (méningite), les lésions nerveuses, les maux de tête, l'hypotension, les difficultés à uriner et les convulsions. Il n'y a pas de différence entre le cathéter péridural et le cathéter du canal adducteur en termes de risques, si ce n'est que le cathéter du canal adducteur ne présente aucun risque de céphalée. Ces risques sont présents quelle que soit l'étude puisque l'anesthésie générale ou rachidienne est utilisée dans toutes les procédures d'arthroplastie totale du genou.

Le seul risque lié à la participation à l'étude est la possibilité d'une violation de la confidentialité et/ou de la vie privée. Vous trouverez ci-dessous une description de la procédure de maintien de la confidentialité. Il n'y a pas de bénéfice direct pour les participants à cette étude.

Procédures de maintien de la confidentialité Une violation de la confidentialité et/ou de la vie privée est un risque de cette étude. Pour éviter cela, toutes les données collectées seront stockées électroniquement dans des fichiers protégés par mot de passe afin de protéger l'identité et les informations du patient. Toutes les informations seront collectées et examinées par l'équipe de recherche uniquement. Les données seront conservées sur un ordinateur protégé par un mot de passe qui ne sera accessible qu'à l'équipe de l'étude. Aucun identifiant de patient ne sera conservé dans la base de données.