Bloqueio Contínuo do Canal Adutor (CACB) vs. Epidural Espinhal Combinado (CSE) em Artroplastia Total do Joelho

Objetivo: Comparar o bloqueio contínuo do canal adutor (CACB) com o combinado espinhal epidural (CSE) para artroplastia total do joelho em termos de mobilidade, dor pós-operatória e uso de analgésicos.

Hipótese: CACB fornecerá melhor mobilidade do que CSE no pós-operatório.

Antecedentes/Revisão Científica:

A artroplastia total do joelho (ATJ) está associada a vários graus de dor pós-operatória, variando de leve a grave, apesar do uso de regimes analgésicos multimodais abrangentes1. A otimização do alívio da dor é vital para a recuperação funcional após a artroplastia total do joelho2. Os bloqueios de nervos periféricos têm sido comumente usados ​​para melhorar o alívio da dor e reduzir a necessidade de opioides. A adição de bloqueios nervosos envolvendo o nervo femoral demonstrou fornecer controle superior da dor3 e menor tempo de internação em comparação com analgesia epidural ou intravenosa controlada pelo paciente isoladamente1. No entanto, os bloqueios do nervo femoral podem resultar em fraqueza do quadríceps levando ao comprometimento funcional e aumento do risco de queda no pós-operatório4. Ao contrário dos bloqueios do nervo femoral (FNB), os bloqueios do canal adutor (ACB) são bloqueios predominantemente sensoriais que preservam a força muscular do quadríceps e a capacidade de deambulação melhor do que os FNBs, enquanto fornecem alívio equivalente da dor5-9.

Estudos randomizados recentes também mostraram que o ACB é superior ao placebo no contexto da anestesia subaracnóidea e geral no intraoperatório em termos de deambulação, controle da dor e consumo de opioides10-12. Em um estudo de coorte retrospectivo recente, a adição de ACB à analgesia de infiltração local (LIA) foi associada a uma melhora adicional nos parâmetros de deambulação precoce e a uma taxa mais alta de alta domiciliar em comparação com apenas LIA9. Embora o CACB e o CSE sejam usados ​​como parte dos cuidados de rotina no Rush University Medical Center e em todo o país, não houve estudos comparando diretamente o CACB com o CSE.

Desenho do estudo: Ensaio clínico baseado em resultados paralelos, prospectivo, randomizado, financiado pelo departamento. 300 indivíduos programados para se submeter a ATJ unilateral primária serão randomizados para receber CSE, CACB + Geral ou CACB + Espinhal de acordo com os cuidados de rotina. Os indivíduos serão inscritos por não mais de 6 semanas.

Análise de poder: Os cálculos do tamanho da amostra foram baseados no objetivo principal, de CACB mais raquianestesia versus tratamento padrão (peridural espinhal combinada, CSE) melhorando a distância de deambulação no dia pós-operatório 1 (POD1). Com base nos resultados de um estudo piloto, descobrimos que o grupo CSE teve no POD1 uma distância média percorrida de 159 pés com um desvio padrão (DP) de 111 pés, enquanto o grupo CACB + raquianestesia caminhou o dobro da distância em média com um SD semelhante.

Para sermos conservadores, esperamos que os grupos CACB + Raquianestesia e CACB + Anestesia Geral caminhem pelo menos 35% mais longe em média, ou pelo menos igual ao grupo CSE.

Com base em um AVOVA unidirecional de 3 níveis com o contraste primário de CABC + Spinal versus CSE em uma diferença de deambulação 35% maior, para poder de 90%, com α de 5%, requer um tamanho de amostra de 84 indivíduos por grupo. Aumentar o tamanho da amostra para 100 fornecerá uma taxa de abandono de 16%. Total de 300 pacientes.

Grupos de tratamento:

1. Anestesia intraoperatória geral com bloqueio contínuo do canal adutor pós-operatório padrão (ropivacaína a 0,2% rodando a 6-8mL/h) com analgésicos pós-operatórios padrão.
2. Anestesia intraoperatória espinhal com bloqueio contínuo do canal adutor pós-operatório padrão (ropivacaína a 0,2% rodando a 6-8mL/h) com analgésicos pós-operatórios padrão.
3. Anestesia intraoperatória espinhal com peridural padrão (bupivacaína a 0,1% com fentanil 5 mcg/mL em execução a 6mL/h com bolus de 1mL a cada 15) com analgésicos pós-operatórios padrão.

Dados demográficos/especificidades do paciente: idade, sexo, pontuação ASA, peso, altura, tempo operatório, IMC, andador, bengala, deambulação não assistida

Riscos/Benefícios:

A combinação de raquianestesia epidural, anestesia geral e bloqueios contínuos do canal adutor fazem parte dos cuidados anestésicos de rotina no Rush University Medical Center e em todo o país. Os regimes de analgesia pós-operatória são o tratamento padrão.

Os riscos da anestesia geral incluem dor de garganta, náuseas/vômitos, danos potenciais aos dentes, lesões nas cordas vocais, confusão mental, consciência, derrame, morte. Os riscos da anestesia regional (espinal) incluem sangramento (hematoma espinhal), infecção (meningite), danos nos nervos, dor de cabeça, hipotensão, dificuldade para urinar e convulsões. Não há diferença entre cateter peridural e cateter de canal adutor em termos de riscos, exceto que o cateter de canal adutor não apresenta risco de dor de cabeça. Esses riscos estão presentes independentemente do estudo, uma vez que a anestesia geral ou espinhal é usada em todos os procedimentos de artroplastia total do joelho.

O único risco envolvido na participação no estudo é o potencial de quebra de confidencialidade e/ou privacidade. Abaixo está uma descrição do procedimento para manter a confidencialidade. Não há benefício direto para os participantes deste estudo.

Procedimentos para manter a confidencialidade Uma quebra de confidencialidade e/ou privacidade é um risco deste estudo. Para evitar isso, todos os dados coletados serão armazenados eletronicamente em arquivos protegidos por senha para proteger a identidade e as informações do paciente. Todas as informações serão coletadas e revisadas apenas pela equipe de pesquisa. Os dados serão mantidos em um computador protegido por senha que será acessível apenas à equipe do estudo. Nenhum identificador de paciente será mantido no banco de dados.