Bloqueo continuo del canal aductor (CACB) versus epidural espinal combinado (CSE) en la artroplastia total de rodilla

Propósito: Comparar el bloqueo continuo del canal aductor (CACB) con la epidural espinal combinada (CSE) para la artroplastia total de rodilla en términos de movilidad, dolor posoperatorio y uso de analgésicos.

Hipótesis: CACB proporcionará mejor movilidad que CSE post operatorio.

Antecedentes/Revisión científica:

La artroplastia total de rodilla (TKA, por sus siglas en inglés) se asocia con diversos grados de dolor posoperatorio que van de leves a severos, a pesar del uso de regímenes analgésicos multimodales completos1. Optimizar el alivio del dolor es vital para la recuperación funcional después de una artroplastia total de rodilla2. Los bloqueos de nervios periféricos se han usado comúnmente para mejorar el alivio del dolor y reducir los requerimientos de opiáceos. Se ha demostrado que la adición de bloqueos nerviosos que afectan al nervio femoral proporciona un mejor control del dolor3 y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la analgesia epidural o intravenosa controlada por el paciente sola1. Sin embargo, los bloqueos del nervio femoral pueden provocar debilidad del cuádriceps, lo que conduce a un deterioro funcional y un mayor riesgo de caídas después de la operación4. A diferencia de los bloqueos del nervio femoral (FNB), los bloqueos del canal aductor (ACB) son predominantemente bloqueos sensoriales que preservan la fuerza del músculo cuádriceps y la capacidad de deambulación mejor que los FNB, al tiempo que proporcionan un alivio del dolor equivalente5-9.

Estudios aleatorizados recientes también han demostrado que el ACB es superior al placebo en el contexto de la anestesia intraoperatoria general y raquídea en términos de deambulación, control del dolor y consumo de opiáceos10-12. En un estudio de cohorte retrospectivo reciente, la adición de ACB a la analgesia por infiltración local (LIA) se asoció con una mayor mejora en los puntos de referencia de deambulación temprana y una tasa más alta de alta domiciliaria en comparación con solo LIA9. Si bien CACB y CSE se usan como parte de la atención de rutina en el Centro Médico de la Universidad Rush y en todo el país, no se han realizado estudios que comparen directamente CACB con CSE.

Diseño del estudio: Ensayo clínico paralelo basado en resultados, prospectivo, aleatorizado, de un solo centro, financiado por el departamento. 300 sujetos programados para someterse a ATR primaria unilateral serán aleatorizados para recibir CSE, CACB + General o CACB + Espinal según la atención de rutina. Los sujetos se inscribirán por no más de 6 semanas.

Análisis de potencia: los cálculos del tamaño de la muestra se basaron en el objetivo principal, CACB más anestesia espinal versus atención estándar (epidural espinal combinada, CSE) para mejorar la distancia de deambulación en el día postoperatorio 1 (POD1). Con base en los resultados de un estudio piloto, encontramos que el grupo CSE tuvo en el POD1 una distancia media recorrida de 159 pies con una desviación estándar (SD) de 111 pies, mientras que los sujetos con CACB + anestesia espinal caminaron el doble de la distancia en promedio con una desviación estándar (SD) de 111 pies. SD similar.

Para ser conservadores, esperamos que los grupos CACB + anestesia espinal y CACB + anestesia general caminen al menos un 35 % más en promedio, o al menos igual que el grupo CSE.

Basado en un AVOVA unidireccional de 3 niveles con el contraste principal de CABC + Spinal versus CSE con una diferencia de deambulación 35 % mayor, para una potencia del 90 %, con α del 5 %, se requiere un tamaño de muestra de 84 sujetos por grupo. Aumentar el tamaño de la muestra a 100 proporcionará una tasa de abandono del 16%. Total de 300 pacientes.

Grupos de tratamiento:

1. Anestesia intraoperatoria general con bloqueo continuo del canal aductor posoperatorio estándar (ropivacaína al 0,2 % a 6-8 ml/h) con analgésicos posoperatorios estándar.
2. Anestesia espinal intraoperatoria con bloqueo continuo del canal aductor posoperatorio estándar (ropivacaína al 0,2 % a 6-8 ml/h) con analgésicos posoperatorios estándar.
3. Anestesia intraoperatoria espinal con epidural estándar (bupivacaína al 0,1 % con fentanilo, 5 mcg/mL corriendo a 6 mL/hr con 1 mL cada 15 bolos) con analgésicos postoperatorios estándar.

Datos demográficos/específicos del paciente: edad, sexo, puntuación ASA, peso, altura, tiempo de operación, IMC, andador, bastón, deambulación sin ayuda

Riesgos/Beneficios:

La anestesia epidural espinal combinada, la anestesia general y los bloqueos continuos del canal aductor son parte de la atención de anestesia de rutina en el Centro Médico de la Universidad Rush y en todo el país. Los regimientos de analgesia posoperatoria son el estándar de atención.

Los riesgos de la anestesia general incluyen dolor de garganta, náuseas/vómitos, daño dental potencial, lesión de las cuerdas vocales, confusión mental, conciencia, accidente cerebrovascular, muerte. Los riesgos de la anestesia regional (espinal) incluyen sangrado (hematoma espinal), infección (meningitis), daño a los nervios, dolor de cabeza, hipotensión, dificultad para orinar y convulsiones. No hay diferencia entre el catéter epidural y el catéter del canal aductor en términos de riesgos, excepto que el catéter del canal aductor no conlleva riesgo de dolor de cabeza. Estos riesgos están presentes independientemente del estudio, ya que se usa anestesia general o raquídea en todos los procedimientos de artroplastia total de rodilla.

El único riesgo que implica participar en el estudio es la posibilidad de que se rompa la confidencialidad y/o la privacidad. A continuación se incluye una descripción del procedimiento para mantener la confidencialidad. No hay beneficio directo para los participantes en este estudio.

Procedimientos para mantener la confidencialidad Una violación de la confidencialidad y/o privacidad es un riesgo de este estudio. Para evitar esto, todos los datos recopilados se almacenarán electrónicamente en archivos protegidos con contraseña para proteger la identidad y la información del paciente. Toda la información será recopilada y revisada únicamente por el equipo de investigación. Los datos se mantendrán en una computadora protegida con contraseña a la que solo tendrá acceso el equipo de estudio. No se mantendrán identificadores de pacientes en la base de datos.