Prédicteurs de l'échec de l'extubation/du sevrage des voies respiratoires (Free-Rea)

La gestion des voies respiratoires chez les patients des unités de soins intensifs (USI) est difficile. Le rapport bénéfice/risque de l'extubation doit être évalué quotidiennement chez les patients intubés. Si le patient reste intubé trop longtemps, des complications de la ventilation mécanique prolongée peuvent apparaître. Si le patient est extubé trop tôt, la réintubation est associée à une morbi-mortalité plus élevée. L'« insuffisance respiratoire », définie comme l'incapacité de respirer sans sonde endotrachéale, diffère de l'« échec de sevrage », défini comme l'incapacité de respirer spontanément sans ventilation mécanique invasive. Un "échec mixte" se produit lorsque l'échec de l'extubation est causé à la fois par un échec des voies respiratoires et un échec du sevrage. Cependant, la plupart des études évaluant les critères de succès de l'extubation n'ont pas séparé les voies respiratoires du succès du sevrage.

Conception et population de l'étude Une étude prospective, observationnelle et multicentrique sera menée dans les unités de soins intensifs pour développer un modèle prédictif de défaillance des voies respiratoires après extubation. Tous les patients adultes intubés consécutivement en USI seront inclus. Les critères d'exclusion sont la grossesse, le refus de participer après information ou l'âge inférieur à 18 ans.

Éthique et consentement En raison de la conception observationnelle et non invasive de cette étude, la nécessité d'un consentement écrit est supprimée. Le comité d'éthique local "Comité de Protection des personnes Sud-Méditerranée III" a validé le design de l'étude (code UF : 9242, registre : 2013-A01402-43).

Collecte des données Les paramètres cliniques seront évalués de manière prospective avant, pendant et après la procédure d'extubation. En résumé, les données suivantes seront évaluées avant l'extubation : données démographiques, indice de masse corporelle (IMC), scores de gravité (Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) II à l'admission, score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) le jour de l'intervention ), type d'admission (médicale vs chirurgicale), comorbidités telles que éthylisme, tabagisme, cirrhose, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), cause d'admission, cause et lieu de l'intubation initiale, épisode d'hypotension pendant le séjour, difficulté d'intubation, matériel utilisé pour l'intubation, score de Mallampati, score de Cormack, date et heure d'extubation, une intubation précédente dans les deux dernières semaines. Seront également évalués avant l'extubation le type d'essai de respiration spontanée (SBT), l'utilisation d'un mode de sevrage avant l'extubation, l'analyse standard, les mesures de kinésithérapie, l'évaluation de l'agitation et la réponse aux ordres simples, la force de la toux, la perception du l'extubation par le patient, un test d'étanchéité avant l'extubation, les résultats sanguins à la fin des SBT, l'aspect taux d'aspiration et sécrétions, l'utilisation de la corticothérapie systémique avant l'extubation.

Juste avant et pendant l'extubation, un score d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) sera évalué, ainsi que les informations du patient, la nature et le nombre d'opérateurs, la préoxygénation avant l'extubation, les précautions à prendre en cas d'échec de l'extubation.

Juste après l'extubation, seront évalués la kinésithérapie après extubation, les aérosols de corticoïdes ou d'adrénalines post extubation, et la survenue dans l'heure qui suit l'extubation de complications. À 48 heures après l'extubation, la survenue d'une réintubation sera évaluée et sa relation avec l'insuffisance des voies respiratoires, l'échec du sevrage ou les deux (échec mixte). En cas de réintubation, le délai entre l'extubation et la réintubation sera renseigné, ainsi que la cause de la réintubation. Enfin, à la sortie des soins intensifs, seront analysés la mortalité, la survenue d'une réintubation tardive (>48h), le recours et la durée d'une ventilation mécanique ou non invasive, le besoin de vasopresseurs ou de dialyse après extubation, la survenue d'une pneumonie nosocomiale, une infection du cathéter, une bactériémie, une infection urinaire. A la sortie de l'hôpital, la mortalité au jour 28 suivant l'extubation sera évaluée.

Définition de l'échec de l'extubation, de l'insuffisance respiratoire, de l'échec du sevrage, de l'échec mixte et des complications L'échec de l'extubation est défini comme la nécessité de réintuber moins de 48 heures après l'extubation. La nécessité de réintuber était laissée à l'appréciation du médecin dans cette étude observationnelle. L'insuffisance des voies respiratoires est définie comme un échec de l'extubation en raison de l'incapacité de respirer sans sonde trachéale. L'échec du sevrage est défini comme un échec de l'extubation en raison de l'incapacité à respirer sans ventilation mécanique invasive. L'échec mixte est une combinaison d'échec des voies respiratoires et de sevrage. Les complications graves mettant en jeu le pronostic vital sont définies comme la mort, un arrêt cardiaque, un collapsus cardiovasculaire grave, défini comme une pression artérielle systolique < 65 mmHg enregistrée au moins une fois et/ou <90 mmHg qui a duré 30 min malgré une charge liquidienne de 500 à 1 000 ml (cristalloïdes/ ou colloïdes) et/ou nécessitant la mise en place d'un support vasoactif, ou une hypoxémie sévère (diminution de la SpO2 inférieure à 80% lors des tentatives), survenant dans la première heure suivant l'intubation.

Critères de jugement Le critère de jugement principal est les facteurs de risque d'insuffisance respiratoire après extubation. Les critères de jugement secondaires sont les facteurs de risque d'échec d'extubation, d'échec de sevrage et d'échec mixte, l'incidence d'échec d'extubation, d'insuffisance respiratoire, d'échec de sevrage et d'échec mixte, les complications graves potentiellement mortelles liées à l'extubation en réanimation, les complications modérées liées à l'extubation. en réanimation, le taux d'intubation difficile en cas d'échec de l'extubation.

Analyse statistique Les variables quantitatives seront exprimées sous forme de moyennes (écart-type) ou de médianes (interquartiles 25 % à 75 %) et comparées à l'aide du test t de Student ou du test de Wilcoxon, selon le cas (variables gaussiennes ou non gaussiennes). Les variables qualitatives seront comparées à l'aide du test du chi 2 ou du test de Fisher selon le cas.

Une régression logistique sera utilisée pour identifier les facteurs de risque de défaillance des voies respiratoires. Un modèle multivarié sera établi.

Une valeur de p < et = 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. L'analyse statistique sera réalisée par le service de statistique médicale du CHU de Montpellier à l'aide d'un logiciel statistique (SAS, version 9.3 ; SAS Institute ; Cary, NC et R, version 2.14.1).