Predictores de la extubación de las vías respiratorias/fracaso del destete (Free-Rea)

El manejo de las vías respiratorias en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un desafío. La relación riesgo/beneficio de la extubación debe evaluarse diariamente en pacientes intubados. Si el paciente permanece demasiado tiempo intubado, pueden aparecer complicaciones de la ventilación mecánica prolongada. Si el paciente es extubado demasiado pronto, la reintubación se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. La "falla de las vías respiratorias", definida como la incapacidad para respirar sin tubo endotraqueal, difiere de la "falla de destete", definida como la incapacidad para respirar espontáneamente sin ventilación mecánica invasiva. La "falla mixta" ocurre cuando la falla de la extubación es causada tanto por la falla de las vías respiratorias como por la destete. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evaluaron los criterios de éxito de la extubación no separaron la vía aérea del éxito del destete.

Diseño y población del estudio Se llevará a cabo un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico en UCI para desarrollar un modelo predictivo de insuficiencia de las vías respiratorias después de la extubación. Se incluirán todos los pacientes adultos intubados consecutivamente en la UCI. Los criterios de exclusión son el embarazo, la negativa a participar después de proporcionar la información o la edad menor de 18 años.

Ética y consentimiento Debido al diseño observacional y no invasivo de este estudio, se renuncia a la necesidad de un consentimiento por escrito. El comité de ética local "Comité de Protection des personnes Sud-Mediterranée III" aprobó el diseño del estudio (código UF: 9242, registro: 2013-A01402-43).

Recopilación de datos Los parámetros clínicos se evaluarán prospectivamente antes, durante y después del procedimiento de extubación. En resumen, se evaluarán los siguientes datos antes de la extubación: datos demográficos, índice de masa corporal (IMC), puntajes de gravedad (puntaje fisiológico agudo simplificado (SAPS) II al ingreso, puntaje de evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA) el día del procedimiento ), tipo de ingreso (médico vs quirúrgico), comorbilidades como etilismo, tabaquismo, cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), causa de ingreso, causa y lugar de intubación inicial, episodio de hipotensión durante la estancia, dificultad de intubación, material utilizado para la intubación, puntaje de Mallampati, puntaje de Cormack, fecha y hora de extubación, una intubación previa en las últimas dos semanas. También se evaluará antes de la extubación el tipo de prueba de respiración espontánea (SBT), el uso de un modo de destete antes de la extubación, el análisis estándar, las medidas de fisioterapia, la evaluación de la agitación y respuesta a órdenes simples, la fuerza de la tos, la percepción de la extubación por parte del paciente, prueba de fugas antes de la extubación, los resultados de sangre al final de los SBT, la tasa de succión y el aspecto de las secreciones, el uso de corticoterapia sistémica antes de la extubación.

Justo antes y durante la extubación, se evaluará la puntuación de la evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA), como la información del paciente, la naturaleza y el número de operadores, la preoxigenación antes de la extubación, las precauciones utilizadas en caso de falla de la extubación.

Inmediatamente después de la extubación, se valorará la fisioterapia posextubación, los aerosoles de corticoides o adrenalinas posextubación y la aparición en la hora posterior a la extubación de complicaciones. A las 48 horas post extubación se evaluará la ocurrencia de reintubación y su relación con falla de vía aérea, falla de destete o ambas (falla mixta). En caso de reintubación, se informará la demora entre la extubación y la reintubación y la causa de la reintubación. Finalmente, al alta de la UCI, se analizará la mortalidad, la ocurrencia de reintubación tardía (>48h), el uso y la duración de la ventilación mecánica o no invasiva, la necesidad de vasopresores o diálisis después de la extubación, la ocurrencia de una neumonía nosocomial, una infección de catéter, una bacteriemia, una infección urinaria. A la salida del hospital se valorará la mortalidad al día 28 tras la extubación.

Definición de falla de extubación, falla de vía aérea, falla de destete, falla mixta y complicaciones La falla de extubación se define como la necesidad de reintubar antes de las 48 horas posteriores a la extubación. La necesidad de reintubar se dejó a criterio del médico en este estudio observacional. La falla de la vía aérea se define como una falla en la extubación debido a la incapacidad de respirar sin un tubo traqueal. El fracaso del destete se define como un fracaso de la extubación debido a la incapacidad de respirar sin ventilación mecánica invasiva. El fracaso mixto es una combinación de fracaso de las vías respiratorias y del destete. Las complicaciones graves que amenazan la vida se definen como muerte, paro cardíaco, colapso cardiovascular grave, definido como presión arterial sistólica <65 mmHg registrada al menos una vez y/o <90 mmHg que duró 30 min a pesar de 500-1000 ml de carga de líquido (cristaloides/ o soluciones coloides) y/o que requieren la introducción de soporte vasoactivo, o hipoxemia severa (disminución de la SpO2 por debajo del 80% durante los intentos), que se produce durante la primera hora después de la intubación.

Resultados El resultado primario son los factores de riesgo de insuficiencia de las vías respiratorias después de la extubación. Los resultados secundarios son los factores de riesgo de falla de extubación, falla de destete y falla mixta, la incidencia de falla de extubación, falla de las vías respiratorias, falla de destete y falla mixta, las complicaciones graves potencialmente mortales relacionadas con la extubación en la UCI, las complicaciones moderadas relacionadas con la extubación en UCI, la tasa de intubación difícil en caso de fracaso de la extubación.

Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresarán como medias (desviación estándar) o medianas (intercuartiles 25%-75%) y se compararán mediante la prueba t de Student o la prueba de Wilcoxon según corresponda (variables gaussianas o no gaussianas). Las variables cualitativas se compararán mediante la prueba de chi 2 o la prueba de Fisher, según corresponda.

Se utilizará una regresión logística para identificar los factores de riesgo de insuficiencia de las vías respiratorias. Se establecerá un modelo multivariante.

Un valor p de < y = 0,05 se considerará estadísticamente significativo. El análisis estadístico será realizado por el departamento de estadística médica del Hospital Universitario de Montpellier con la ayuda de un software estadístico (SAS, versión 9.3; SAS Institute; Cary, NC y R, versión 2.14.1).