Un programme de rééducation visant à améliorer la marche des patients atteints de sclérose en plaques (AEROSEP)

La sclérose en plaques est une maladie affectant la substance blanche du système nerveux central. En France, elle concerne environ 80 000 patients et représente l'une des affections neurologiques les plus fréquentes chez l'adulte jeune. Il existe plusieurs symptômes, dont le syndrome pyramidal, le syndrome sensoriel, les troubles visuels, la fatigue, les troubles vessie-sphincter, etc. C'est une maladie chronique imprévisible. La plupart du temps, elle évolue par rechute au début, puis, au bout de quelques années, la maladie devient secondairement progressive. Dans certains cas, l'évolution est directement progressive.

Les efforts orientés vers le déconditionnement des personnes atteintes de sclérose en plaques sont déjà avérés, mais ils ne sont pas uniquement liés à la maladie elle-même. La diminution des capacités à produire un effort est aggravée par les troubles neurovégétatifs et cardiovasculaires.

La limitation, voire l'arrêt complet, de l'activité physique est souvent liée à la crainte d'une aggravation du handicap. Les causes d'arrêt sont multiples, dont la fatigue (générale et musculaire) et les troubles de l'équilibre, même si le niveau de handicap est faible (EDSS moyen = 2).

Les troubles de la marche engendrés par cette pathologie sont fréquents et représentent le premier symptôme de la maladie (10 à 20 % des cas). Ces troubles de la marche apparaissent rapidement et altèrent significativement la qualité de vie.

Après plusieurs années d'évolution, les effets fonctionnels sont de plus en plus prononcés. Le périmètre de marche est estimé à 500 mètres sans aide après 7 ans d'évolution en moyenne, et pas plus de 100 mètres après 15 ans d'évolution. A ce stade, 50 % des patients ont besoin d'une aide technique pour se déplacer.

Certains programmes de rééducation ont été proposés en hospitalisation avec une certaine efficacité sur les capacités fonctionnelles. Il est désormais admis que l'exercice physique n'est pas nocif, et permet la mise en place d'une rééducation à l'effort pour cette pathologie. Des études contrôlées randomisées ont montré chez des patients atteints de sclérose en plaques une amélioration des capacités physiques, de l'O2max (capacité aérobie), une diminution de la fatigue et une amélioration de la qualité de vie.

En fait, le cyclo-ergomètre est l'appareil le plus couramment utilisé pour la rééducation à l'effort. Une autre approche est l'utilisation d'un tapis roulant, basée sur l'amélioration de la modélisation des réflexes de marche et la valorisation du travail spécifique de marche, grâce à une fréquence élevée de répétitions. Cet appareil semble plus adapté à l'amélioration des troubles de la marche que le cyclo-ergomètre.

Pour cette pathologie, seules quelques études ont estimé l'effet de la rééducation à l'effort sur tapis roulant. Malheureusement, l'efficacité de ces programmes sur l'endurance à la marche est mal connue et les résultats sont controversés. En effet, seuls deux essais contrôlés randomisés ont montré des améliorations de la vitesse de marche et du coût énergétique de la marche.

Cependant, l'impact sur le test de marche de 2 minutes (2MWT) était contradictoire, probablement en raison de la population étudiée (EDSS et âge différents) et de la durée de l'entraînement (4 semaines Vs 8 semaines). De plus, dans ces études, l'intensité de l'effort est la plupart du temps déterminée à partir d'un pourcentage arbitraire de la fréquence cardiaque maximale (FC) théorique ou de la VO2max.

La fréquence cardiaque correspondant au niveau de charge du seuil ventilatoire (TV) décrit par Wasserman et al (1973) pourrait être plus efficace pour mesurer l'intensité de la rééducation, par rapport à une fréquence cardiaque (FC) déterminée à partir d'un pourcentage arbitraire. Quatre raisons sont mises en avant :

1. Le seuil ventilatoire représente un niveau métabolique bien défini (mesure individualisée)
2. Selon les sujets, le seuil du ventilateur n'est pas un pourcentage constant de "O2max", et suggère qu'il s'agit également d'une mesure individualisée.
3. Lors de l'épreuve d'effort cardiorespiratoire maximal, le seuil ventilatoire 1 (TV1) correspond à une augmentation plus importante du CO2 par rapport à l'O2. L'identification de ce seuil permet de déterminer précisément la limite à partir de laquelle l'organisme est incapable de produire l'énergie nécessaire pour réaliser un effort en utilisant le métabolisme aérobie.
4. Le VT1 se situe à un niveau de charge avec une intensité suffisante pour que le sujet supporte le test sans dyspnée. Un VT1 inférieur à 40 % de la VO2 max théorique est considéré comme un marqueur d'inadaptation à l'effort par dyspnée et fatigue musculaire excessive. Cette indication est très instructive sur la qualité de vie des patients.