Un programa de reeducación al esfuerzo por mejorar la marcha de pacientes con esclerosis múltiple (AEROSEP)

La esclerosis múltiple es una enfermedad que afecta la sustancia blanca del sistema nervioso central. En Francia, afecta aproximadamente a 80 000 pacientes y representa una de las afecciones neurológicas más frecuentes en adultos jóvenes. Hay varios síntomas, entre ellos el síndrome piramidal, el síndrome sensorial, los trastornos visuales, la fatiga, los trastornos de la vejiga y el esfínter, etc. Es una enfermedad crónica impredecible. La mayoría de las veces, evoluciona por recaída al principio, luego, después de algunos años, la enfermedad se vuelve secundariamente progresiva. En algunos casos, la evolución es directamente progresiva.

Los esfuerzos orientados al descondicionamiento de las personas afectadas por la esclerosis múltiple ya están probados, pero no sólo están ligados a la enfermedad en sí. La disminución de las capacidades para producir un esfuerzo se ve agravada por trastornos neurovegetativos y cardiovasculares.

La limitación, incluso la suspensión total, de la actividad física a menudo está relacionada con el miedo a que se agrave la discapacidad. Las causas de parada son múltiples, entre ellas la fatiga (general y muscular) y los trastornos del equilibrio, incluso si el nivel de discapacidad es bajo (EDSS promedio = 2).

Los trastornos de la marcha que genera esta patología son frecuentes y representan el primer síntoma de la enfermedad (10 a 20 % de los casos). Estos trastornos de la marcha aparecen rápidamente y alteran significativamente la calidad de vida.

Después de varios años de evolución, los efectos funcionales son cada vez más pronunciados. El perímetro de marcha se estima en 500 metros sin ayuda tras 7 años de evolución de media, y no más de 100 metros tras 15 años de evolución. En esta etapa, el 50 % de los pacientes necesitan ayuda técnica para moverse.

Se propusieron algunos programas de reeducación en hospitalización con cierta eficacia sobre las capacidades funcionales. Ahora se admite que el ejercicio físico no es nocivo, y permite implementar la reeducación del esfuerzo para esta patología. Estudios controlados aleatorizados han demostrado en pacientes con esclerosis múltiple una mejora de las capacidades físicas, del O2max (capacidad aeróbica), una disminución de la fatiga y una mejora de la calidad de vida.

Actualmente, el cicloergómetro es el dispositivo más utilizado para la reeducación del esfuerzo. Otro enfoque es el uso de una cinta rodante, basada en la mejora del modelado del reflejo de la marcha y la mejora del trabajo específico de la marcha, gracias a una alta frecuencia de repeticiones. Este dispositivo parece más adecuado para la mejora de los trastornos de la marcha que el cicloergómetro.

Para esta patología, solo unos pocos estudios estimaron el efecto de la reeducación del esfuerzo en cinta rodante. Desafortunadamente, la eficacia de estos programas sobre la resistencia a la marcha no se conoce bien y los resultados son controvertidos. De hecho, solo dos ensayos controlados aleatorios mostraron mejoras en la velocidad de la marcha y el costo energético de la marcha.

Sin embargo, el impacto en la prueba de caminata de 2 minutos (2MWT) fue contradictorio, probablemente debido a la población estudiada (diferente EDSS y edad) y la duración del entrenamiento (4 semanas frente a 8 semanas). Además, en estos estudios, la intensidad del esfuerzo se determina la mayor parte del tiempo a partir de un porcentaje arbitrario de la frecuencia cardíaca (FC) máxima teórica o el VO2max.

La frecuencia cardíaca correspondiente al nivel de carga del umbral ventilatorio (VT) descrito por Wasserman y colaboradores (1973) podría ser más eficiente para medir la intensidad de la reeducación, en comparación con una frecuencia cardíaca (FC) determinada a partir de un porcentaje arbitrario. Se destacan cuatro razones:

1. El umbral ventilatorio representa un nivel metabólico bien definido (medida individualizada)
2. Según los sujetos, el umbral del ventilador no es un porcentaje constante de "O2max", y sugiere que también es una medida individualizada.
3. Durante la prueba de esfuerzo cardiorrespiratorio máximo, el umbral ventilatorio 1 (VT1) corresponde a un mayor aumento de CO2 en comparación con O2. La identificación de este umbral permite determinar con precisión el límite a partir del cual el organismo es incapaz de producir la energía necesaria para realizar un esfuerzo utilizando el metabolismo aeróbico.
4. El VT1 se sitúa en un nivel de carga con intensidad suficiente para que el sujeto soporte la prueba sin disnea. Un VT1 inferior al 40 % del VO2 máx teórico se considera un marcador de inadaptación al esfuerzo por disnea y fatiga muscular excesiva. Esta indicación es muy informativa sobre la calidad de vida de los pacientes.