Comparaison de deux techniques régionales en arthroplastie du genou (CTRTIKA)

Dans cette étude prospective, randomisée, multicentrique et en simple aveugle, 60 patients ayant reçu un diagnostic de gonarthrose à la clinique externe de l'hôpital de formation universitaire d'Ordu et de l'hôpital d'État d'Ordu entre le 1er janvier 2015 et le 30 juin 2015, et devant subir une arthroplastie totale du genou , ont été incluses. Les patients qui étaient allergiques aux anesthésiques locaux, avaient une maladie neurologique, avaient des infections dans la zone d'intervention, ne coopéraient pas ou n'étaient pas d'accord avec l'intervention ont été exclus de l'étude. Après avoir reçu le consentement éclairé des patients, ils ont été divisés en deux groupes en utilisant la méthode de l'enveloppe fermée : le groupe USA était le groupe rachianesthésie (SA) (n = 30), et le groupe PCS était le groupe PCB et blocage du nerf sciatique ( n = 30). Tous les patients devant subir une intervention chirurgicale ont été surveillés en termes de pression artérielle non invasive, de fréquence cardiaque (FC) et de saturation périphérique en oxygène de l'hémoglobine (SpO2). L'accès vasculaire périphérique a été établi à l'aide d'une canule 18-G avant l'opération de bloc, et 500 ml de solution de NaCl à 0,9 % ont été perfusés pendant 20 minutes, suivis de l'administration intraveineuse de 0,07 mg/kg de midazolam (Dormicum® ; Roche, Bâle, Suisse) . Les paramètres hémodynamiques ont été enregistrés toutes les 5 minutes jusqu'à la fin de la période opératoire préopératoire et périopératoire. Ensuite, 2 ml de chlorhydrate de bupivacaïne hyperbare (Marcain Heavy 0,5 % ; AstraZeneca®, Londres, Royaume-Uni) ont été administrés à des patients du groupe américain en décubitus latéral, après stérilisation régionale, à travers l'espace intervertébral sélectionné (L4-L5 ou L3 -L4) à l'aide d'un injecteur spinal Quincke 25-G (B. Braun®, Melsungen, Allemagne). Après être restés dans cette position pendant 15 minutes après la procédure, les patients ont été transférés en position couchée. Les patients du groupe PCS ont été mis en position de décubitus latéral (Simms). Après les procédures de stérilisation et de couverture nécessaires au blocage des nerfs somatiques du plexus lombaire, les paramètres abdominaux ont été sélectionnés sur l'appareil à ultrasons (Mindray DC-T6 VET®, Shenzhen, Chine). La profondeur a été fixée à 11-12 cm et la fréquence a été fixée à 4-8 MHz. Une sonde d'échographie convexe (USG) a été placée à 4 cm latéralement sur la ligne médiane au niveau L3-L5. L'apophyse transverse a été identifiée longitudinalement à l'aide d'une sonde USG. L'ombre acoustique en « signe du trident » (apparence de lance à trois pointes) de l'apophyse transverse est caractéristique. Après avoir visualisé le muscle psoas à la profondeur de l'apophyse transverse, l'aiguille a été insérée en utilisant une approche hors plan. Lors de l'utilisation simultanée d'un stimulateur nerveux (Stimupleks A; B. Braun®, Melsungen AG, Allemagne), le courant de stimulation a été réduit à 0,5-1,0 niveau mA lorsque la contraction du muscle quadriceps a été observée, et 20 ml d'anesthésique local (5 ml de lidocaïne à 2% + 15 ml de bupivacaïne à 0,5%) ont été injectés. L'anesthésique local a été observé pour se disperser autour du plexus lombaire avec USG. Le bloc du nerf sciatique a été appliqué comme suit : les positions des patients n'ont pas été modifiées et la peau a été désinfectée dans la même position (décubitus latéral). Après le processus de couverture requis, les paramètres USG ont été appliqués pour une visualisation optimale. La profondeur a été fixée à 3-6 cm et la fréquence à 2-8 MHz. La sonde USG convexe a été placée dans la région sous-fessière en position transversale. Après avoir déterminé le nerf sciatique, l'injecteur a été inséré dans le bord latéral de la sonde dans le plan et s'est dirigé vers le nerf. Lors de l'utilisation simultanée du stimulateur nerveux (Stimupleks A; B. Braun®), le courant de stimulation a été réduit à 0,2-0,5 mA jusqu'à ce que les contractions deviennent visibles. L'anesthésique local a été observé pour se disperser autour du nerf sciatique avec USG en administrant 20 ml d'anesthésique local (5 ml de lidocaïne à 2% + 15 ml de bupivacaïne à 0,5%) suite à une aspiration négative avec l'injecteur. Les patients ont été transférés en décubitus dorsal. La chirurgie était autorisée lorsqu'un bloc sensitif efficace était atteint avec au moins un dermatome T10.

Après la procédure, les patients ont été transférés en position couchée. Les temps d'application des deux techniques ont été enregistrés en tant que temps d'application de la technique. Alors que le niveau d'analgésie était évalué à l'aide du test de la piqûre d'épingle, le degré de blocage moteur était évalué à l'aide de l'échelle de Bromage modifiée (0 : pas de blocage, 1 : la flexion de la hanche est bloquée lorsque le genou est en extension, 2 : la flexion du genou est bloquée, 3 : bloc moteur complet). De plus, les blocs sensoriels et moteurs ont été évalués à des intervalles de 5 minutes en utilisant les mesures des paramètres hémodynamiques après l'administration de médicaments. Aucun cas n'a été exclu de l'étude en raison d'un échec du bloc ; ainsi, les données de tous les cas des deux groupes ont été analysées.

L'intervention chirurgicale a été initiée après le développement d'un bloc moteur complet. Le temps depuis le début de l'incision chirurgicale jusqu'à la fin de la procédure a été enregistré comme la période d'opération. Une diminution de la pression artérielle basale moyenne de 25 % ou plus était considérée comme une hypotension ; dans ce cas, l'éphédrine a été administrée à raison de 5 mg par voie intraveineuse (i.v.), et 5 ml/kg de liquide cristalloïde supplémentaire ont été administrés. Des fréquences cardiaques inférieures à 50 battements/minute ont été considérées comme une bradycardie et l'atropine a été administrée à raison de 0,5 mg i.v. Tous les patients ont reçu 3 l/minute d'O2 à travers le masque et 5 ml/kg/heure de cristalloïde d'entretien i.v. liquide pendant la chirurgie. Le temps de retour du bloc moteur et le temps du premier besoin d'analgésie ont été enregistrés.