Rôle de l'immunité de l'hôte dans la non-réponse à la thérapie directe par agent antiviral (DAA)

Objectif de l'étude et hypothèse L'hypothèse sous-jacente du projet est que le niveau de dysfonctionnement immunitaire antiviral dans l'infection chronique par le VHC est un facteur causal qui peut influencer la non-réponse au traitement. Cependant, les informations sur les caractéristiques des réponses individuelles des lymphocytes T antiviraux exprimées par les patients VHC chroniques naïfs avant de commencer le traitement par AAD en relation avec les résultats ultérieurs du traitement et leur impact possible sur l'échec du contrôle de l'infection ne sont pas disponibles. Les quelques résultats disponibles sur les réponses immunitaires anti-VHC dans l'infection chronique par le VHC ont été générés chez des patients traités avec des régimes AAD qui ne sont pas inclus dans les présentes lignes directrices sans évaluation en fonction du résultat. Le but de la présente étude sera donc de comprendre si la non-réponse au traitement est associée à un dysfonctionnement immunitaire antiviral plus large et plus profond, en comparant les réponses individuelles des lymphocytes T spécifiques au VHC dans deux groupes de patients répondeurs et non-répondeurs. L'hypothèse retenue est que les éventuels défauts des réponses des lymphocytes T associés à la non-réponse à la thérapie DAA ne doivent pas être substantiellement modifiés par un traitement inefficace permettant de caractériser le fond immunologique des patients non répondeurs après la fin d'un cycle de thérapie inefficace et de comparer les résultats avec les réponses initiales avant le traitement de patients virémiques naïfs qui éliminent ensuite le virus. Une analyse de pré-traitement également pour les patients non répondeurs nécessiterait d'inscrire un grand nombre de patients naïfs afin d'identifier un nombre suffisant de patients non répondeurs, ce qui rendrait l'étude irréalisable et excessivement longue. Par cette stratégie, le recrutement sera plutôt très rapide parce que la plupart des patients inscrits au départ devraient être répondeurs, tandis que les patients non répondeurs qui seront étudiés après la fin du traitement et après une période de sevrage adéquate de 6 à 12 mois et avant le début du retraitement ont déjà été identifiés dans les centres collaborateurs et seront facilement disponibles pour l'étude dès que le protocole sera approuvé. Sur la base des résultats, l'objectif possible d'analyses futures pourrait être de caractériser davantage au niveau moléculaire les défauts fonctionnels des lymphocytes T des patients non-répondeurs afin de définir si et par quelles stratégies leur correction peut représenter une approche réalisable pour induire/restaurer un anti efficace. -réponse virale pour compléter et renforcer l'effet des DAA de dernière génération. Enfin, la caractérisation de l'immunité protectrice chez les patients non-répondeurs pourrait permettre d'identifier des prédicteurs de base de la non-réponse au traitement à utiliser dans la pratique clinique quotidienne.

Contexte de l'étude Le taux de réponse virale soutenue (RVS) chez les patients naïfs non cirrhotiques traités avec des AAD sans IFN est compris entre 95 % et 100 %, mais le taux de réponse est plus faible dans des sous-groupes spécifiques de patients, y compris les cirrhotiques de génotype 3 et les patients atteints de cirrhose décompensée, quel que soit le génotype infectant. La haute efficacité des thérapies à base de DAA est confirmée dans des cohortes du monde réel, qui montrent un taux de RVS légèrement inférieur à celui des études d'enregistrement. Bien que le taux d'échec au traitement par AAD soit assez limité (environ 5 %), le nombre global de patients non répondeurs devrait être élevé en raison du nombre élevé de patients infectés chroniquement par le VHC qui ont besoin d'un traitement. L'échec du traitement entraîne le plus souvent une rechute et moins souvent une percée virale pendant le traitement. On pense que différents facteurs sont impliqués dans la non-réponse au traitement, notamment l'émergence de mutations de résistance, un traitement sous-optimal en raison d'une définition incorrecte du génotype et d'une maladie hépatique avancée.

Le rôle des RAV de base dans la détermination de l'échec du traitement est encore débattu et les tests de résistance de base semblent avoir une utilité clinique limitée. Au lieu de cela, l'émergence des RAV au cours des régimes à base de DAA et son rôle dans la détermination de l'échec virologique sont bien documentés. Même si des variants résistants aux médicaments sont détectés chez une grande partie des patients non-répondeurs, leur rôle dans l'altération de l'efficacité du traitement n'est cependant pas totalement clair.

L'utilisation des tests commerciaux de deuxième génération actuellement disponibles pour le génotypage du VHC a réduit le risque d'erreur de classification des génotypes, mais la possibilité d'infections mixtes avec un pourcentage de différents génotypes/sous-types inférieur à la sensibilité des méthodes appliquées dans la pratique clinique est toujours possible. cause de non-réponse au traitement en raison d'un traitement sous-optimal.

L'émergence de souches résistantes et un traitement sous-optimal dû à une détection incorrecte du génotype ne peuvent cependant expliquer qu'une partie des cas d'échec thérapeutique et des facteurs liés à l'hôte peuvent jouer un rôle, en particulier la réponse immunitaire antivirale. En effet, les réponses immunitaires innées et adaptatives sont connues pour être profondément altérées dans l'infection chronique par le VHC, mais des informations très limitées sont disponibles sur la contribution possible que les réponses immunitaires de fond peuvent apporter au résultat final du traitement par AAD. Contrairement aux thérapies à base de PegIFN, des études récentes chez des patients traités par DAA indiquent que la fréquence et la fonction des cellules CD8 spécifiques du VHC peuvent augmenter sous des thérapies sans IFN avec une inversion partielle de leur phénotype épuisé. De plus, la thérapie DAA peut moduler le compartiment des cellules NK en corrigeant le phénotype activé par les cellules NK qui est typique des patients VHC chroniques. Ainsi, le niveau d'altération de base de l'immunité antivirale pourrait influencer la probabilité ultérieure de restauration immunitaire après le traitement avec plus de chances de résistance au traitement DAA lorsque l'inhibition immunitaire de base est plus profonde et plus large. Cette hypothèse demande à être testée.

Critères d'évaluation principaux L'objectif de l'étude sera de comparer l'intensité (niveaux totaux des fonctions antivirales) et la qualité (multi-spécificité et multifonctionnalité) de la réponse globale des lymphocytes T spécifiques du VHC chez les patients non-répondeurs (avec et sans variants associés à la résistance - RAV) et répondeur à la thérapie DAA. Pour atteindre cet objectif, les réponses médiées par CD4 et CD8 seront évaluées en utilisant des peptides synthétiques chevauchants couvrant le protéome global du VHC de génotype 1 afin de caractériser la réactivité des lymphocytes T à toutes les protéines du VHC, en termes de production de cytokines (IL2, IFN- g et TNF-a) et potentiel cytotoxique (dégranulation du CD107).

• Comme critère d'évaluation principal, l'intensité globale des réponses des lymphocytes T sera évaluée chez les patients répondeurs et non répondeurs ; l'intensité totale de la réactivité individuelle des lymphocytes T sera définie en additionnant les différents paramètres des lymphocytes T analysés (production de cytokines et cytotoxicité, tels que détectés dans les cellules CD3 totales et les sous-ensembles CD4/CD8) pour chaque patient répondeur et non-répondeur ; les valeurs résultantes seront ensuite comparées dans les deux groupes de patients.
• À un deuxième niveau d'analyse, les différences qualitatives de réactivité des lymphocytes T entre les patients répondeurs et non-répondeurs seront évaluées en termes de multifonctionnalité et de multi-spécificité des réponses des lymphocytes T spécifiques au VHC, en comparant l'expression de chaque fonction individuelle séparément. (IL2, IFN-g, TNF-a) et la capacité de chaque protéine individuelle du VHC à induire des réponses cellulaires T dans les deux groupes de patients.

Caractérisation des réponses des lymphocytes T spécifiques au VHC.

1. Pour analyser la réactivité globale des CD4 + et CD8 + contre les protéines structurelles et non structurelles du VHC, un panel complet de peptides 15-mères chevauchants couvrant l'ensemble de la séquence du VHC (génotypes 1) sera utilisé ; Les réponses des lymphocytes T seront analysées par cytométrie en flux intracellulaire coloration des cytokines (ICS) pour IFN-g, IL-2 et TNF-a et pour la dégranulation (régulation à la hausse de CD107) in vitro (après 10 jours de stimulation peptidique) et par Elispot pour l'IFN-g ex-vivo (après stimulation peptidique à court terme) ; des épitopes peptidiques synthétiques avec des spécificités restreintes HLA de classe I et de classe II et connus pour être les cibles des réponses CD8+ et CD4+ contre différents virus et pathogènes non apparentés au VHC (CMV, EBV, FLU) seront utilisés comme témoins.
2. Pour analyser plus en profondeur la réactivité des lymphocytes T CD8+, des dextramères HLA-A2/peptidiques contenant certains des épitopes restreints HLA-A2 du VHC les plus largement reconnus seront utilisés chez les patients HLA-A2+ pour quantifier les cellules CD8+ spécifiques au virus en circulation et pour mesurer la capacité d'expansion par comparant les fréquences des cellules CD8+ positives au dextramère ex-vivo et après 10 jours de stimulation peptidique.
3. Chez les patients non répondeurs présentant l'émergence de mutations de résistance, des peptides spécifiques correspondant aux séquences variantes seront synthétisés et utilisés pour analyser si les mutations émergentes peuvent influencer l'activation et la fonction des lymphocytes T spécifiques du VHC. A cet effet, l'effet stimulateur sur différentes fonctions des lymphocytes T des peptides prototypes et variants (production de cytokines, cytotoxicité, capacité d'expansion) sera comparé

Critères secondaires

1. Analyse de populations immunitaires supplémentaires et de facteurs sériques connus pour être pertinents en ce qui concerne le contrôle de l'infection virale et la modulation des réponses des lymphocytes T.

   • Analyse des cellules Natural Killer (NK) : le phénotype des cellules NK sera étudié en évaluant l'expression de marqueurs spécifiques, tels que CD16, NKG2A/D, TRAIL, NKP46/NKP30, Ki67, CD38/HLA-DR par cytométrie en flux ; La fonction des cellules NK sera étudiée en testant la production d'IFN-g/TNF-a et la dégranulation de CD107 lors d'une incubation nocturne de PBMC avec des stimuli appropriés.
   • Analyse des cellules T régulatrices (Treg) : la fréquence, le phénotype et la fonction seront étudiés sur des PBMC entiers co-colorés avec CD3, CD4, CD25, FoxP3 et CD45RA.
   • La concentration sérique de cytokines, de chimiokines et d'ISG, y compris IL15, IL6, CXCL9, CXCL10, IFN-g et IL28, sera analysée dans le sérum des patients par la technologie Luminex.
2. Identification des prédicteurs de base de la non-réponse au traitement DAA Élucidation de l'impact que la réponse immunitaire antivirale peut avoir en cas de non-réponse aux thérapies avec ou sans inhibiteurs de protéase