Chirurgie augmentée par toxine botulique vs chirurgie conventionnelle dans la prise en charge des déviations horizontales à grand angle

Le strabisme est défini comme l'incapacité des deux yeux à aligner leurs axes visuels sur un objet de regard commun. Le strabisme horizontal peut être sous forme d'ésotropie ou d'exotropie selon que les axes visuels et les yeux sont respectivement convergents ou divergents.

Il existe plusieurs techniques chirurgicales utilisées pour traiter le strabisme horizontal, l'objectif principal étant d'aligner les axes visuels afin que la vision binoculaire puisse se développer. Le traitement initial le plus courant est soit les récessions bilatérales du muscle droit, soit la chirurgie de résection unilatérale de la récession. Pour les grandes déviations angulaires (> 50 dioptries prismatiques [PD]), la chirurgie sur 2 muscles seuls peut ne pas être suffisante pour corriger le strabisme avec des taux de réintervention élevés. Les approches de ces patients ont inclus de grandes récessions musculaires bilatérales, une procédure de résection de récession unilatérale supramaximale, une chirurgie à trois ou quatre muscles horizontaux ou une chirurgie augmentée par la toxine botulique.

La toxine botulique exerce son effet en interférant avec la libération d'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, inhibant ainsi la contraction musculaire. Bien que l'effet pharmacologique de la toxine botulique soit temporaire, des résultats permanents chez les patients atteints de strabisme peuvent survenir. Ces effets comprennent une modification des courbes longueur-tension des muscles et des modifications permanentes de la densité des sarcomères et de la composition de la chaîne lourde de la myosine.

La toxine botulique seule a été préconisée par McNeer et ses associés comme traitement principal de l'ésotropie infantile chez les enfants présentant des angles de déviation plus petits. L'avantage de cette approche est que la chirurgie incisionnelle n'est pas nécessaire. Cependant, il a été constaté que le botulinum seul était moins efficace pour établir la binocularité par rapport à la chirurgie standard. Cela est probablement dû au fait que plusieurs injections sont souvent nécessaires, ce qui prolonge la durée du désalignement. En revanche, l'utilisation concomitante de la toxine botulique et de la chirurgie a permis une mise en place rapide de l'alignement. Les autres avantages de l'augmentation botulique sont que seuls 2 muscles sont opérés, ce qui diminue la durée de l'anesthésie et le risque de complications chirurgicales, et les muscles droits latéraux sont préservés pour une intervention chirurgicale supplémentaire, si nécessaire.

L'augmentation de la toxine botulique de la chirurgie du strabisme a été rapportée dans plusieurs études antérieures. Owens et al. ont rapporté l'utilisation peropératoire réussie de la toxine botulique pour augmenter les chirurgies monoculaires de récession-résection chez trois patients atteints d'exotropie à grand angle. Deux de ces patients présentaient une orthotropie ± 10 PD lors de leurs examens finaux, tandis que le troisième patient présentait une exotropie stable de 18 PD qui était esthétiquement satisfaisante. Khan a rapporté 8 patients avec > 60 ésotropie PD traités par chirurgie musculaire horizontale augmentée au botulinum. Six sur 8 avaient des déviations de 10 PD ou moins après la chirurgie, avec un suivi moyen de 9 mois. Özkan et al. ont utilisé l'augmentation botulique dans un groupe de patients âgés (tranche d'âge 5-50 ans) présentant une ésotropie à grand angle d'étiologies différentes, avec un taux de réussite de 57 % et un suivi moyen de 14 mois. Minguini et al. ont comparé les résultats de la chirurgie seule à ceux de la chirurgie plus traitement à la toxine botulique pour le traitement de 23 patients atteints de strabisme à grand angle. Luder et al. ont évalué les résultats à long terme chez des patients atteints d'ésotropie infantile qui avaient été suivis pendant plus de 2 ans après le traitement. Les résultats ont été bons, avec un taux de réussite de 74 %. Cette étude a démontré que cette procédure est un traitement efficace pour les nourrissons présentant une ésotropie infantile à grand angle, avec des résultats stables dans le temps2. Sur la base de comparaisons historiques, elle apparaît aussi efficace que la chirurgie des 3 ou 4 muscles et plus efficace que les grandes récessions bilatérales du droit médial seules.

Idéalement, une étude prospective randomisée devrait être réalisée pour déterminer plus définitivement l'efficacité de l'ajout de toxine botulique peropératoire par rapport à la chirurgie seule.