Botulinumtoxin-augmentierte Chirurgie vs. konventionelle Chirurgie bei der Behandlung von horizontalen Abweichungen mit großem Winkel

Strabismus ist definiert als die Unfähigkeit beider Augen, ihre Sehachsen auf ein gemeinsames Betrachtungsobjekt auszurichten. Horizontales Schielen kann in Form von Esotropie oder Exotropie auftreten, je nachdem, ob die Sehachsen und die Augen konvergieren oder divergieren.

Es gibt mehrere chirurgische Techniken, die zur Behandlung von horizontalem Strabismus verwendet werden, wobei das Hauptziel darin besteht, die Sehachsen so auszurichten, dass sich ein binokulares Sehen entwickeln kann. Die häufigste Anfangsbehandlung ist entweder eine bilaterale Rezessionsrezession oder eine einseitige Rezessionsresektion. Bei großen Winkelabweichungen (>50 Prismendioptrien [PD]) ist eine Operation an 2 Muskeln allein möglicherweise nicht ausreichend, um das Schielen mit hohen Reoperationsraten zu korrigieren. Zu den Ansätzen für diese Patienten gehörten große bilaterale Muskelrezessionen, supramaximale einseitige Rezessionsresektionsverfahren, drei- oder vier horizontale Muskeloperationen oder Operationen mit Botulinumtoxin-Augmentation.

Botulinumtoxin entfaltet seine Wirkung, indem es die Freisetzung von Acetylcholin an der neuromuskulären Endplatte stört und so die Muskelkontraktion hemmt. Obwohl die pharmakologische Wirkung von Botulinumtoxin vorübergehend ist, können dauerhafte Ergebnisse bei Patienten mit Strabismus auftreten. Diese Wirkungen umfassen eine Veränderung der Längen-Spannungskurven der Muskeln und dauerhafte Veränderungen der Sarkomerdichte und der Zusammensetzung der schweren Myosinkette.

Botulinumtoxin allein wurde von McNeer und Mitarbeitern als primäre Behandlung für infantile Esotropie bei Kindern mit kleineren Deviationswinkeln befürwortet. Der Vorteil dieses Ansatzes besteht darin, dass keine Inzisionschirurgie erforderlich ist. Es wurde jedoch festgestellt, dass Botulinum allein im Vergleich zur Standardoperation weniger effektiv bei der Herstellung von Binokularität war. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass häufig mehrere Injektionen erforderlich sind, was die Dauer der Fehlausrichtung verlängert. Andererseits ermöglichte die gleichzeitige Anwendung von Botulinumtoxin und einer Operation eine schnelle Etablierung der Ausrichtung. Weitere Vorteile der Botulinumaugmentation sind, dass nur 2 Muskeln operiert werden, wodurch die Anästhesiedauer und das Risiko chirurgischer Komplikationen verkürzt werden und die lateralen Rektusmuskeln bei Bedarf für eine zusätzliche Operation erhalten bleiben.

In mehreren früheren Studien wurde über die Botulinumtoxin-Verstärkung bei Schieloperationen berichtet. Owenset al. berichteten über den erfolgreichen intraoperativen Einsatz von Botulinumtoxin zur Verstärkung monokularer Rezessions-Resektions-Operationen bei drei Patienten mit Großwinkel-Exotropie. Zwei dieser Patienten hatten bei ihren Abschlussuntersuchungen eine Orthotropie von ±10 PD, während der dritte Patient eine stabile Exotropie von 18 PD aufwies, die kosmetisch zufriedenstellend war. Khan berichtete von 8 Patienten mit > 60 PD-Esotropie, die mit Botulinum-augmentierter horizontaler Muskeloperation behandelt wurden. Sechs von acht hatten nach der Operation Abweichungen von 10 PD oder weniger, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 9 Monaten. Özkanet al. verwendeten Botulinumaugmentation bei einer Gruppe älterer Patienten (Altersgruppe 5-50 Jahre) mit Weitwinkel-Esotropie unterschiedlicher Genese mit einer Erfolgsrate von 57 % und einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 14 Monaten. Minguiniet al. verglichen die Ergebnisse der Operation allein mit der Operation plus Behandlung mit Botulinumtoxin zur Behandlung von 23 Patienten mit Großwinkelschielen. Lüder et al. untersuchten die Langzeitergebnisse bei Patienten mit infantiler Esotropie, die nach der Behandlung länger als 2 Jahre beobachtet wurden. Die Ergebnisse waren gut, mit einer Erfolgsquote von 74 %. Diese Studie hat gezeigt, dass dieses Verfahren eine wirksame Behandlung für Säuglinge mit großwinkliger infantiler Esotropie ist, mit stabilen Ergebnissen im Laufe der Zeit2. Basierend auf historischen Vergleichen scheint es genauso effektiv wie eine 3- oder 4-Muskel-Operation und effektiver als große bilaterale mediale Rectus-Rezessionen allein zu sein.

Idealerweise sollte eine prospektive randomisierte Studie durchgeführt werden, um die Wirksamkeit der Zugabe von intraoperativem Botulinumtoxin im Vergleich zur alleinigen Operation definitiver zu bestimmen.