Cirurgia Aumentada com Toxina Botulínica vs Cirurgia Convencional no Manejo de Desvios Horizontais de Grande Ângulo

O estrabismo é definido como a incapacidade dos dois olhos de alinhar seus eixos visuais a um objeto comum de observação. O estrabismo horizontal pode estar na forma de esotropia ou exotropia, dependendo se os eixos visuais e os olhos são convergentes ou divergentes, respectivamente.

Existem múltiplas técnicas cirúrgicas utilizadas para tratar o estrabismo horizontal com o objetivo principal de alinhar os eixos visuais para que se desenvolva a visão binocular. O tratamento inicial mais comum é a recessão bilateral do músculo reto ou a cirurgia de ressecção da recessão unilateral. Para grandes desvios angulares (>50 dioptrias prismáticas [PD]), a cirurgia em 2 músculos isoladamente pode não ser adequada para corrigir o estrabismo com altas taxas de reoperação. Abordagens para esses pacientes incluem grandes recessões musculares bilaterais, procedimento de ressecção de recessão supramáxima unilateral, cirurgia de três ou quatro músculos horizontais ou cirurgia aumentada com toxina botulínica.

A toxina botulínica exerce seu efeito interferindo na liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, inibindo assim a contração muscular. Embora o efeito farmacológico da toxina botulínica seja temporário, podem ocorrer resultados permanentes em pacientes com estrabismo. Esses efeitos incluem uma mudança nas curvas de comprimento-tensão dos músculos e mudanças permanentes na densidade do sarcômero e na composição da cadeia pesada de miosina.

A toxina botulínica sozinha tem sido defendida por McNeer e associados como tratamento primário para esotropia infantil em crianças com ângulos de desvio menores. A vantagem desta abordagem é que a cirurgia incisional não é necessária. No entanto, verificou-se que o botulínico sozinho foi menos eficaz em estabelecer a binocularidade quando comparado à cirurgia padrão. Isso provavelmente ocorre porque muitas vezes são necessárias injeções múltiplas, o que prolonga a duração do desalinhamento. Por outro lado, o uso concomitante de toxina botulínica e cirurgia permitiu o rápido estabelecimento do alinhamento. Outras vantagens do aumento botulínico são que apenas 2 músculos são operados, diminuindo assim a duração da anestesia e o risco de complicações cirúrgicas, e os músculos retos laterais são preservados para cirurgia adicional, se necessário.

O aumento da toxina botulínica na cirurgia de estrabismo foi relatado em vários estudos anteriores. Owens e outros. relataram o uso intraoperatório bem-sucedido de toxina botulínica para aumentar as cirurgias de ressecção de recessão monocular em três pacientes com exotropia de grande ângulo. Dois desses pacientes apresentaram ortotropia ±10 DP em seus exames finais, enquanto o terceiro paciente demonstrou uma exotropia estável de 18 DP que foi cosmeticamente satisfatória. Khan relatou 8 pacientes com esotropia > 60 DP tratados com cirurgia muscular horizontal aumentada por botulínica. Seis de 8 tiveram desvios de 10 DP ou menos após a cirurgia, com acompanhamento médio de 9 meses. Özkan et al. usaram a toxina botulínica em um grupo de pacientes mais velhos (faixa etária de 5 a 50 anos) com esotropia de grande ângulo de diferentes etiologias, com taxa de sucesso de 57% e seguimento médio de 14 meses. Minguini et ai. compararam os resultados da cirurgia isolada versus cirurgia mais tratamento com toxina botulínica para o tratamento de 23 pacientes com estrabismo de grande ângulo. Lueder et ai. avaliaram os resultados a longo prazo em pacientes com esotropia infantil que foram acompanhados por mais de 2 anos após o tratamento. Os resultados foram bons, com uma taxa de sucesso de 74%. Este estudo demonstrou que este procedimento é um tratamento eficaz para lactentes com esotropia infantil de grande ângulo, com resultados estáveis ​​ao longo do tempo2. Com base em comparações históricas, parece tão eficaz quanto a cirurgia de 3 ou 4 músculos e mais eficaz do que grandes recessões bilaterais do reto medial sozinhas.

Idealmente, um estudo prospectivo randomizado deve ser realizado para determinar de forma mais definitiva a eficácia da adição de toxina botulínica intraoperatória em comparação com a cirurgia isolada.