Cirugía aumentada con toxina botulínica vs cirugía convencional en el manejo de las desviaciones horizontales de gran ángulo

El estrabismo se define como la incapacidad de los dos ojos para alinear sus ejes visuales con un objeto común de mirada. El estrabismo horizontal puede presentarse en forma de esotropía o exotropía dependiendo de si los ejes visuales y los ojos son convergentes o divergentes respectivamente.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas utilizadas para tratar el estrabismo horizontal con el objetivo principal de alinear los ejes visuales para que se pueda desarrollar la visión binocular. El tratamiento inicial más común es la recesión del músculo recto bilateral o la cirugía de resección de la recesión unilateral. Para grandes desviaciones de ángulo (>50 dioptrías prismáticas [PD]), la cirugía en 2 músculos por sí sola puede no ser adecuada para corregir el estrabismo con altas tasas de reoperación. Los enfoques para estos pacientes han incluido grandes recesiones musculares bilaterales, procedimiento de resección de recesión unilateral supramáxima, cirugía de tres o cuatro músculos horizontales o cirugía aumentada con toxina botulínica.

La toxina botulínica ejerce su efecto al interferir con la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, inhibiendo así la contracción muscular. Aunque el efecto farmacológico de la toxina botulínica es temporal, pueden presentarse resultados permanentes en pacientes con estrabismo. Estos efectos incluyen un cambio en las curvas de longitud-tensión de los músculos y cambios permanentes en la densidad del sarcómero y la composición de la cadena pesada de miosina.

McNeer et al., recomiendan la toxina botulínica sola como tratamiento primario para la esotropía infantil en niños con ángulos de desviación más pequeños. La ventaja de este abordaje es que no se requiere cirugía incisional. Sin embargo, se encontró que la botulina sola fue menos efectiva para establecer la binocularidad en comparación con la cirugía estándar. Es probable que esto se deba a que a menudo se necesitan múltiples inyecciones, lo que prolonga la duración de la desalineación. Por otro lado, el uso concomitante de toxina botulínica y cirugía permitió un rápido establecimiento de la alineación. Otras ventajas del aumento con botulismo son que solo se operan 2 músculos, lo que reduce la duración de la anestesia y el riesgo de complicaciones quirúrgicas, y los músculos rectos laterales se conservan para cirugía adicional, si es necesario.

El aumento de la toxina botulínica en la cirugía de estrabismo se informó en varios estudios previos. Owens et al. informó el uso intraoperatorio exitoso de la toxina botulínica para aumentar las cirugías de resección-recesión monocular en tres pacientes con exotropía de gran ángulo. Dos de estos pacientes tenían una ortotropía de ±10 PD en sus exámenes finales, mientras que el tercer paciente mostró una exotropía estable de 18 PD que era cosméticamente satisfactoria. Khan informó de 8 pacientes con esotropía > 60 PD tratados con cirugía muscular horizontal aumentada con botulismo. Seis de 8 tuvieron desviaciones de 10 PD o menos después de la cirugía, con un seguimiento promedio de 9 meses. Ozkan et al. usaron aumento botulínico en un grupo de pacientes mayores (rango de edad 5-50 años) con esotropía de gran ángulo de diferentes etiologías, con una tasa de éxito del 57% y un seguimiento promedio de 14 meses. Minguini et al. compararon los resultados de cirugía sola versus cirugía más tratamiento con toxina botulínica para el tratamiento de 23 pacientes con estrabismo de gran ángulo. Lueder et al. evaluó los resultados a largo plazo en pacientes con esotropía infantil que habían sido seguidos durante más de 2 años después del tratamiento. Los resultados fueron buenos, con una tasa de éxito del 74%. Este estudio demostró que este procedimiento es un tratamiento efectivo para lactantes con esotropía infantil de gran ángulo, con resultados estables en el tiempo2. Según las comparaciones históricas, parece tan eficaz como la cirugía de 3 o 4 músculos y más eficaz que las grandes recesiones bilaterales del recto medial solas.

Idealmente, se debe realizar un estudio prospectivo aleatorizado para determinar de manera más definitiva la efectividad de la adición de toxina botulínica intraoperatoria en comparación con la cirugía sola.