Chirurgia wzmocniona toksyną botulinową a chirurgia konwencjonalna w leczeniu odchyleń poziomych dużych kątów

Strabismus definiuje się jako niezdolność dwojga oczu do wyrównania ich osi widzenia do wspólnego obiektu uwagi. Zez poziomy może mieć postać ezotropii lub egzotropii, w zależności od tego, czy osie wzroku i oczy odpowiednio się zbiegają, czy rozchodzą.

Istnieje wiele technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu zeza poziomego, których głównym celem jest wyrównanie osi widzenia, aby mogło rozwinąć się widzenie obuoczne. Najczęstszym leczeniem początkowym jest obustronna recesja mięśnia prostego lub jednostronna operacja resekcji recesji. W przypadku dużych odchyleń kątowych (> 50 dioptrii pryzmatycznych [PD]) operacja samych 2 mięśni może nie być wystarczająca do skorygowania zeza z dużą częstością reoperacji. Podejścia do tych pacjentów obejmowały duże obustronne recesje mięśni, procedurę resekcji supramaksymalnej jednostronnej recesji, operację trzech lub czterech mięśni poziomych lub operację wspomaganą toksyną botulinową.

Toksyna botulinowa wywiera swoje działanie poprzez zakłócanie uwalniania acetylocholiny w złączu nerwowo-mięśniowym, hamując w ten sposób skurcz mięśni. Chociaż działanie farmakologiczne toksyny botulinowej jest tymczasowe, u pacjentów ze zezem mogą wystąpić trwałe rezultaty. Efekty te obejmują zmianę krzywych długości i napięcia mięśni oraz trwałe zmiany w gęstości sarkomerów i składzie ciężkich łańcuchów miozyny.

McNeer i współpracownicy zalecali samą toksynę botulinową jako podstawowe leczenie dziecięcej esotropii u dzieci z mniejszymi kątami odchylenia. Zaletą tego podejścia jest to, że nie jest wymagana operacja nacięcia. Stwierdzono jednak, że sama botulina była mniej skuteczna w ustalaniu obuoczności w porównaniu ze standardową operacją. Jest to prawdopodobne, ponieważ często potrzebne są wielokrotne wstrzyknięcia, co wydłuża czas trwania niewspółosiowości. Z drugiej strony jednoczesne zastosowanie toksyny botulinowej i zabiegu chirurgicznego pozwoliło na szybkie ustalenie wyrównania. Inną zaletą augmentacji botulinowej jest to, że operowane są tylko 2 mięśnie, co skraca czas znieczulenia i zmniejsza ryzyko powikłań chirurgicznych, a boczne mięśnie proste są zachowane do dodatkowej operacji, jeśli zajdzie taka potrzeba.

W kilku wcześniejszych badaniach opisano augmentację toksyny botulinowej podczas operacji zeza. Owensa i in. zgłosili udane śródoperacyjne zastosowanie toksyny botulinowej w celu zwiększenia operacji recesji jednoocznej-resekcji u trzech pacjentów z egzotropią o dużym kącie. Dwóch z tych pacjentów miało ortotropię ±10 PD podczas końcowych badań, podczas gdy trzeci pacjent wykazał stabilną egzotropię 18 PD, która była kosmetycznie zadowalająca. Khan zgłosił 8 pacjentów z ezotropią > 60 PD leczonych chirurgią mięśni poziomych wzmocnioną botuliną. Sześciu z 8 miało odchylenia o 10 PD lub mniej po operacji, ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 9 miesięcy. Özkan i in. zastosowali augmentację botulinową w grupie starszych pacjentów (przedział wiekowy 5-50 lat) z ezotropią dużego kąta o różnej etiologii, z 57% skutecznością i średnim okresem obserwacji 14 miesięcy. Minguini i in. porównali wyniki samej operacji z operacją i leczeniem toksyną botulinową u 23 pacjentów z zezem pod dużym kątem. Lueder i in. ocenili długoterminowe wyniki u pacjentów z dziecięcą ezotropią, których obserwowano przez ponad 2 lata po leczeniu. Wyniki były dobre, z 74% skutecznością. Badanie to wykazało, że ta procedura jest skutecznym sposobem leczenia niemowląt z esotropią dziecięcą pod dużym kątem, ze stabilnymi wynikami w czasie2. Na podstawie historycznych porównań wydaje się równie skuteczna jak operacja 3- lub 4-mięśniowa i bardziej skuteczna niż sama duża obustronna recesja mięśnia prostego przyśrodkowego.

Najlepiej byłoby przeprowadzić prospektywne badanie z randomizacją, aby dokładniej określić skuteczność dodania śródoperacyjnej toksyny botulinowej w porównaniu z samą operacją.