Botuliinitoksiinilla lisätty leikkaus vs. tavanomainen kirurgia suurten kulmien vaakasuuntaisten poikkeamien hallinnassa

Karsastus määritellään kahden silmän kyvyttömyytenä kohdistaa visuaalisia akseleitaan yhteiseen tarkastelukohteeseen. Horisontaalinen strabismus voi olla esotropian tai eksotropian muodossa riippuen siitä, ovatko näköakselit ja silmät lähentymässä tai poikkeamassa.

Horisontaalisen karsastuksen hoitoon käytetään useita kirurgisia tekniikoita, joiden päätavoitteena on kohdistaa visuaaliset akselit siten, että binokulaarinen näkö voi kehittyä. Yleisin alkuhoito on joko molemminpuolinen peräsuolen lihaksen resessio tai yksipuolinen resessioleikkaus. Suurilla kulman poikkeamilla (>50 prismadioptria [PD]) kahden lihaksen leikkaus ei välttämättä riitä korjaamaan karsastusta korkealla uusintaleikkaustiheydellä. Näihin potilaisiin on kohdistettu laajat kahdenväliset lihasresessiot, supramaksimaaliset yksipuoliset taantumaresektiotoimenpiteet, kolmen tai neljän vaakasuora lihasleikkaus tai botuliinitoksiinilla lisätty leikkaus.

Botuliinitoksiini vaikuttaa vaikutuksensa häiritsemällä asetyylikoliinin vapautumista hermo-lihasliitoksessa, mikä estää lihasten supistumista. Vaikka botuliinitoksiinin farmakologinen vaikutus on tilapäinen, strabismuspotilailla saattaa esiintyä pysyviä tuloksia. Näitä vaikutuksia ovat muun muassa lihasten pituus-jännityskäyrien muutos ja pysyvät muutokset sarkomeeritiheydessä ja myosiinin raskaan ketjun koostumuksessa.

McNeer ja kumppanit ovat kannattaneet botuliinitoksiinia yksinään ensisijaisena hoitona infantiilille esotropialle lapsille, joilla on pienempi poikkeamakulma. Tämän lähestymistavan etuna on, että leikkausta ei tarvita. Kuitenkin havaittiin, että botuliini yksinään oli vähemmän tehokas binokulaarisuuden määrittämisessä verrattuna tavanomaiseen leikkaukseen. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että usein tarvitaan useita injektioita, mikä pidentää kohdistusvirheen kestoa. Toisaalta botuliinitoksiinin ja leikkauksen samanaikainen käyttö mahdollisti nopean kohdistuksen muodostumisen. Botulinum augmentaation muita etuja ovat, että leikataan vain 2 lihasta, mikä lyhentää anestesian kestoa ja leikkauskomplikaatioiden riskiä, ​​ja lateraaliset rectus-lihakset säilyvät tarvittaessa lisäleikkauksia varten.

Botuliinitoksiinin lisääminen karsastusleikkauksessa on raportoitu useissa aiemmissa tutkimuksissa. Owens et ai. raportoi botuliinitoksiinin menestyksekkäästä intraoperatiivisesta käytöstä monokulaarisen resessio-resektioleikkausten lisäämiseksi kolmella suuren kulman eksotropiapotilaalla. Kahdella näistä potilaista oli ortotropia ±10 PD viimeisissä tutkimuksissaan, kun taas kolmannella potilaalla oli vakaa 18 PD eksotropia, joka oli kosmeettisesti tyydyttävä. Khan raportoi 8 potilaasta, joilla oli > 60 PD esotropia ja joita hoidettiin botuliinilla lisätyllä vaakasuuntaisella lihasleikkauksella. Kuudessa kahdeksasta poikkeamat olivat 10 PD tai vähemmän leikkauksen jälkeen, ja keskimääräinen seuranta oli 9 kuukautta. Özkan et ai. käytti botuliinin augmentaatiota iäkkäiden potilaiden ryhmässä (ikähaarukka 5-50 vuotta), joilla oli eri etiologiaa laajakulmaesotopiaa, onnistumisprosentti 57 % ja keskimääräinen seuranta 14 kuukautta. Minguini et ai. verrattiin pelkän leikkauksen tuloksia leikkaukseen plus hoitoon botuliinitoksiinilla hoidettaessa 23 potilasta, joilla oli suuren kulman strabismus. Lueder et ai. arvioi pitkän aikavälin tuloksia potilailla, joilla oli infantiili esotropia ja joita oli seurattu yli 2 vuotta hoidon jälkeen. Tulokset olivat hyviä, onnistumisprosentti 74 %. Tämä tutkimus osoitti, että tämä menetelmä on tehokas hoito vauvoille, joilla on suuren kulman infantiili esotropia, ja tulokset ovat vakaat ajan mittaan2. Historiallisten vertailujen perusteella se näyttää yhtä tehokkaalta kuin 3- tai 4-lihasten leikkaus ja tehokkaammalta kuin suuret kahdenväliset mediaaliset peräsuolen leikkaukset yksinään.

Ihannetapauksessa tulisi tehdä prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jotta voidaan määrittää tarkemmin leikkauksen sisäisen botuliinitoksiinin lisäyksen tehokkuus verrattuna pelkkään leikkaukseen.