Хирургия, дополненная ботулиническим токсином, по сравнению с традиционной хирургией в лечении больших угловых горизонтальных отклонений

Косоглазие определяется как неспособность двух глаз выровнять свои зрительные оси относительно общего объекта внимания. Горизонтальное косоглазие может быть в форме эзотропии или экзотропии в зависимости от того, сходятся или расходятся зрительные оси и глаза соответственно.

Существует несколько хирургических методов, используемых для лечения горизонтального косоглазия, основной целью которых является выравнивание зрительных осей для развития бинокулярного зрения. Наиболее частым начальным лечением является либо двусторонняя рецессия прямой мышцы живота, либо хирургическая резекция односторонней рецессии. При больших угловых отклонениях (> 50 призменных диоптрий [PD]) операции только на 2 мышцах может быть недостаточно для коррекции косоглазия с высокой частотой повторных операций. Подходы к этим пациентам включали большие двусторонние рецессии мышц, супрамаксимальную одностороннюю резекцию рецессий, хирургию трех или четырех горизонтальных мышц или хирургию с применением ботулинического токсина.

Ботулинический токсин оказывает свое действие, препятствуя высвобождению ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, тем самым ингибируя сокращение мышц. Хотя фармакологический эффект ботулинического токсина является временным, у пациентов с косоглазием могут наблюдаться постоянные результаты. Эти эффекты включают изменение кривых длины-напряжения мышц и постоянные изменения плотности саркомеров и состава тяжелых цепей миозина.

McNeer и его коллеги рекомендовали только ботулинический токсин в качестве основного лечения детской эзотропии у детей с меньшими углами отклонения. Преимущество этого подхода в том, что не требуется хирургического вмешательства. Однако было обнаружено, что один только ботулин менее эффективен в установлении бинокулярности по сравнению со стандартной хирургией. Вероятно, это связано с тем, что часто требуется несколько инъекций, что продлевает продолжительность смещения. С другой стороны, одновременное применение ботулинического токсина и хирургического вмешательства позволило быстро добиться выравнивания. Другими преимуществами ботулинической аугментации являются то, что оперируются только 2 мышцы, что снижает продолжительность анестезии и риск хирургических осложнений, а латеральные прямые мышцы сохраняются для проведения дополнительных операций в случае необходимости.

В нескольких предыдущих исследованиях сообщалось о аугментации ботулиническим токсином хирургии косоглазия. Оуэнс и др. сообщили об успешном интраоперационном использовании ботулинического токсина для усиления монокулярной рецессии-резекции у трех пациентов с экзотропией большого угла. У двух из этих пациентов при заключительном осмотре была ортотропия ±10 PD, в то время как у третьего пациента была стабильная экзотропия 18 PD, которая была удовлетворительной с косметической точки зрения. Khan сообщил о 8 пациентах с эзотропией > 60 PD, которых лечили хирургическим вмешательством на горизонтальных мышцах с ботулинической аугментацией. Шесть из восьми имели отклонения в 10 PD или менее после операции, при среднем периоде наблюдения 9 месяцев. Озкан и др. использовали ботулинотерапию в группе пожилых пациентов (возрастной диапазон 5-50 лет) с большеугловой эзотропией различной этиологии с показателем успеха 57% и средним периодом наблюдения 14 месяцев. Мингуини и др. сравнили результаты только хирургического вмешательства с хирургическим вмешательством в сочетании с лечением ботулиническим токсином при лечении 23 пациентов с косоглазием под большим углом. Людер и др. оценили отдаленные результаты у пациентов с детской эзотропией, которые наблюдались более 2 лет после лечения. Результаты были хорошими, с вероятностью успеха 74%. Это исследование продемонстрировало, что эта процедура является эффективным методом лечения младенцев с крупноугольной инфантильной эзотропией со стабильными результатами с течением времени2. Основываясь на исторических сравнениях, она кажется столь же эффективной, как хирургия на 3 или 4 мышцах, и более эффективной, чем только большие двусторонние медиальные рецессии прямых мышц живота.

В идеале следует провести проспективное рандомизированное исследование для более точного определения эффективности добавления интраоперационного ботулотоксина по сравнению с только хирургическим вмешательством.