Botulinumtoxine Augmented Surgery vs Conventionele Chirurgie bij de behandeling van grote hoek horizontale afwijkingen

Strabismus wordt gedefinieerd als het onvermogen van de twee ogen om hun visuele assen uit te lijnen met een gemeenschappelijk object van aandacht. Horizontaal scheelzien kan de vorm hebben van esotropie of exotropie, afhankelijk van of de visuele assen en de ogen respectievelijk convergeren of divergeren.

Er zijn meerdere chirurgische technieken die worden gebruikt om horizontaal strabisme te behandelen, met als hoofddoel het uitlijnen van de visuele assen zodat binoculair zicht kan ontstaan. De meest gebruikelijke initiële behandeling is ofwel bilaterale recessie van de rectusspier of een unilaterale recessie-resectie-operatie. Voor grote hoekafwijkingen (>50 prismadioptrieën [PD]) is een operatie aan 2 spieren alleen mogelijk niet voldoende om het strabisme te corrigeren met een hoog aantal heroperaties. Benaderingen voor deze patiënten omvatten grote bilaterale spierrecessies, supramaximale unilaterale recessie-resectieprocedure, drie of vier horizontale spierchirurgie of chirurgie met botulinumtoxine.

Botulinumtoxine oefent zijn effect uit door de afgifte van acetylcholine bij de neuromusculaire overgang te verstoren, waardoor spiercontractie wordt geremd. Hoewel het farmacologische effect van botulinumtoxine tijdelijk is, kunnen blijvende resultaten optreden bij patiënten met strabisme. Deze effecten omvatten een verandering in de lengte-spanningscurven van de spieren en permanente veranderingen in de sarcomeerdichtheid en de samenstelling van de zware keten van myosine.

Botulinumtoxine alleen is door McNeer en medewerkers aanbevolen als primaire behandeling voor infantiele esotropie bij kinderen met kleinere afwijkingshoeken. Het voordeel van deze aanpak is dat er geen incisiechirurgie nodig is. Er werd echter vastgesteld dat botulinum alleen minder effectief was bij het vaststellen van binoculariteit in vergelijking met standaardchirurgie. Dit is waarschijnlijk omdat er vaak meerdere injecties nodig zijn, wat de duur van de verkeerde uitlijning verlengt. Aan de andere kant zorgde het gelijktijdige gebruik van botulinumtoxine en chirurgie voor een snelle totstandkoming van uitlijning. Andere voordelen van botulinum-augmentatie zijn dat er slechts 2 spieren worden geopereerd, waardoor de anesthesieduur en het risico op chirurgische complicaties worden verminderd, en dat de laterale rectusspieren behouden blijven voor aanvullende operaties, indien nodig.

Botulinumtoxine-augmentatie van strabismuschirurgie werd in verschillende eerdere onderzoeken gemeld. Owens et al. rapporteerde het succesvolle intraoperatieve gebruik van botulinumtoxine om monoculaire recessie-resectieoperaties te vergroten bij drie exotropiepatiënten met een grote hoek. Twee van deze patiënten hadden orthotropie ± 10 PD bij hun eindonderzoek, terwijl de derde patiënt een stabiele 18 PD exotropie vertoonde die cosmetisch bevredigend was. Khan meldde 8 patiënten met > 60 PD esotropie behandeld met botulinum-augmented horizontale spierchirurgie. Zes van de 8 hadden afwijkingen van 10 PD of minder na de operatie, met een gemiddelde follow-up van 9 maanden. Özkan et al. gebruikte botulinumaugmentatie bij een groep oudere patiënten (leeftijdscategorie 5-50 jaar) met groothoek-esotropie van verschillende etiologieën, met een slagingspercentage van 57% en een gemiddelde follow-up van 14 maanden. Minguini et al. vergeleek de resultaten van een operatie alleen versus een operatie plus behandeling met botulinumtoxine voor de behandeling van 23 patiënten met groothoekstrabismus. Lueder et al. evalueerde de langetermijnresultaten bij patiënten met infantiele esotropie die meer dan 2 jaar na de behandeling waren gevolgd. De resultaten waren goed, met een slagingspercentage van 74%. Deze studie toonde aan dat deze procedure een effectieve behandeling is voor zuigelingen met infantiele esotropie met een grote hoek, met stabiele resultaten in de loop van de tijd2. Op basis van historische vergelijkingen lijkt het even effectief als een 3- of 4-spieroperatie en effectiever dan alleen grote bilaterale mediale rectusrecessies.

Idealiter zou een prospectieve gerandomiseerde studie moeten worden uitgevoerd om de effectiviteit van de toevoeging van intraoperatieve botulinumtoxine beter vast te stellen in vergelijking met chirurgie alleen.