Botulinum Toxin Augmented Surgery vs konventionell kirurgi vid hantering av horisontella stora vinklar

Strabismus definieras som oförmåga hos de två ögonen att rikta in sina visuella axlar till ett gemensamt objekt av hänsyn. Horisontell skelning kan vara i form av esotropi eller exotropi beroende på om synaxlarna och ögonen konvergerar respektive divergerar.

Det finns flera kirurgiska tekniker som används för att behandla horisontell skelning med huvudmålet att rikta in synaxlarna så att binokulär syn kan utvecklas. Den vanligaste initiala behandlingen är antingen bilaterala rektusmuskelrecessioner eller unilateral recession resektionskirurgi. För stora vinkelavvikelser (>50 prisma dioptrier [PD]) kanske en operation på 2 muskler enbart inte är tillräcklig för att korrigera skelning med höga reoperationsfrekvenser. Tillvägagångssätt för dessa patienter har inkluderat stora bilaterala muskelrecessioner, supramaximal unilateral recessionsresektion, tre eller fyra horisontella muskeloperationer eller botulinumtoxinförstärkt kirurgi.

Botulinumtoxin utövar sin effekt genom att störa frisättningen av acetylkolin vid den neuromuskulära korsningen, vilket hämmar muskelkontraktion. Även om den farmakologiska effekten av botulinumtoxin är tillfällig, kan permanenta resultat uppstå hos patienter med skelning. Dessa effekter inkluderar en förändring i musklernas längdspänningskurvor och permanenta förändringar i sarkomerdensitet och myosinets tunga kedjas sammansättning.

Enbart botulinumtoxin har förespråkats av McNeer och medarbetare som en primär behandling för infantil esotropi hos barn med mindre avvikelsevinklar. Fördelen med detta tillvägagångssätt är att snittkirurgi inte krävs. Det visade sig dock att enbart botulinum var mindre effektivt för att fastställa binocularity jämfört med standardkirurgi. Detta beror sannolikt på att flera injektioner ofta behövs, vilket förlänger varaktigheten av felinställningen. Å andra sidan möjliggjorde samtidig användning av botulinumtoxin och kirurgi snabbt upprättande av anpassning. Andra fördelar med botulinumförstärkning är att endast 2 muskler opereras, vilket minskar anestesilängden och risken för kirurgiska komplikationer, och de laterala rektusmusklerna bevaras för ytterligare operation vid behov.

Botulinumtoxinförstärkning av skelningsoperationer har rapporterats i flera tidigare studier. Owens et al. rapporterade den framgångsrika intraoperativa användningen av botulinumtoxin för att förstärka monokulära recession-resektionsoperationer hos tre storvinklar exotropipatienter. Två av dessa patienter hade ortotropi ±10 PD vid sina slutundersökningar, medan den tredje patienten visade en stabil 18 PD exotropi som var kosmetiskt tillfredsställande. Khan rapporterade 8 patienter med > 60 PD esotropi behandlade med botulinum-förstärkt horisontell muskelkirurgi. Sex av 8 hade avvikelser på 10 PD eller mindre efter operation, med en genomsnittlig uppföljning på 9 månader. Özkan et al. använde botulinumförstärkning i en grupp äldre patienter (åldersintervall 5-50 år) med storvinklad esotropi av olika etiologier, med en framgångsfrekvens på 57 % och en genomsnittlig uppföljning på 14 månader. Minguini et al. jämförde resultaten av enbart operation kontra operation plus behandling med botulinumtoxin för behandling av 23 patienter med skelning med stor vinkel. Lueder et al. utvärderade de långsiktiga resultaten hos patienter med infantil esotropi som hade följts i mer än 2 år efter behandling. Resultaten var bra, med 74 % framgång. Denna studie visade att denna procedur är en effektiv behandling för spädbarn med storvinklar infantil esotropi, med stabila resultat över tid2. Baserat på historiska jämförelser verkar det vara lika effektivt som 3- eller 4-muskelkirurgi och mer effektivt än stora bilaterala rectus-recessioner enbart.

Helst bör en prospektiv randomiserad studie utföras för att mer definitivt fastställa effektiviteten av tillsatsen av intraoperativt botulinumtoxin jämfört med enbart kirurgi.