Botulotoxinová rozšířená chirurgie vs. konvenční chirurgie při léčbě horizontálních odchylek velkého úhlu

Strabismus je definován jako neschopnost dvou očí zarovnat své zrakové osy ke společnému předmětu pozornosti. Horizontální strabismus může být ve formě esotropie nebo exotropie v závislosti na tom, zda se zrakové osy a oči sbíhají nebo rozcházejí.

K léčbě horizontálního strabismu se používá několik chirurgických technik, jejichž hlavním cílem je vyrovnat zrakové osy tak, aby se mohlo vyvinout binokulární vidění. Nejčastější iniciální léčbou je buď bilaterální rectus rectus nebo jednostranná recesní resekční operace. U velkých úhlových odchylek (>50 prizmatických dioptrií [PD]) nemusí být samotná operace na 2 svalech adekvátní ke korekci strabismu s vysokým počtem reoperací. Přístupy k těmto pacientům zahrnovaly velké oboustranné svalové recese, supramaximální jednostrannou resekci recesí, tří nebo čtyř horizontální svalovou operaci nebo augmentovanou operaci botulotoxinem.

Botulotoxin uplatňuje svůj účinek tím, že interferuje s uvolňováním acetylcholinu v nervosvalovém spojení, čímž inhibuje svalovou kontrakci. Přestože je farmakologický účinek botulotoxinu dočasný, u pacientů se šilháním se mohou objevit trvalé výsledky. Tyto účinky zahrnují změnu křivek délky a napětí svalů a trvalé změny v hustotě sarkomer a složení těžkého řetězce myosinu.

Samotný botulotoxin byl McNeerem a spolupracovníky obhajován jako primární léčba infantilní esotropie u dětí s menšími úhly odchylky. Výhodou tohoto přístupu je, že není nutná incizní operace. Bylo však zjištěno, že samotné botulinum bylo méně účinné při stanovení binokularity ve srovnání se standardní operací. Je to pravděpodobně proto, že je často potřeba více injekcí, což prodlužuje trvání nesouososti. Na druhé straně současné použití botulotoxinu a chirurgického zákroku umožnilo rychlé vytvoření vzájemného srovnání. Další výhodou botulinové augmentace je, že jsou operovány pouze 2 svaly, čímž se zkracuje doba anestezie a riziko chirurgických komplikací, a laterální přímé svaly jsou zachovány pro případnou další operaci.

Augmentace botulotoxinu při operaci strabismu byla popsána v několika předchozích studiích. Owens a kol. popsali úspěšné intraoperační použití botulotoxinu k rozšíření monokulárních recesně-resekčních operací u tří pacientů s exotropií velkého úhlu. Dva z těchto pacientů měli při závěrečných vyšetřeních ortotropii ±10 PD, zatímco třetí pacient vykazoval stabilní exotropii 18 PD, která byla kosmeticky uspokojivá. Khan uvedl 8 pacientů s > 60 PD esotropií léčených botulinem augmentovanou horizontální svalovou operací. Šest z 8 mělo po operaci odchylky 10 PD nebo méně, s průměrnou dobou sledování 9 měsíců. Özkan a kol. použili botulinovou augmentaci u skupiny starších pacientů (věkové rozmezí 5-50 let) s velkoúhlovou esotropií různé etiologie, s úspěšností 57 % a průměrnou dobou sledování 14 měsíců. Minguini a kol. porovnali výsledky samotného chirurgického zákroku oproti operaci plus léčbě botulotoxinem u 23 pacientů s šilháním s velkým úhlem. Lueder a kol. hodnotili dlouhodobé výsledky u pacientů s infantilní esotropií, kteří byli sledováni déle než 2 roky po léčbě. Výsledky byly dobré, se 74% úspěšností. Tato studie prokázala, že tento postup je účinnou léčbou u kojenců s infantilní esotropií pod velkým úhlem se stabilními výsledky v průběhu času2. Na základě historických srovnání se zdá, že je stejně účinná jako operace 3 nebo 4 svalů a účinnější než samotná velká bilaterální rectus mediálního rectus.

V ideálním případě by měla být provedena prospektivní randomizovaná studie, která by definitivněji určila účinnost přidání intraoperačního botulotoxinu ve srovnání se samotnou operací.