Chirurgia aumentata con tossina botulinica vs chirurgia convenzionale nella gestione delle deviazioni orizzontali di grande angolo

Lo strabismo è definito come l'incapacità dei due occhi di allineare i loro assi visivi a un oggetto comune di riguardo. Lo strabismo orizzontale può assumere la forma di esotropia o esotropia a seconda che gli assi visivi e gli occhi siano rispettivamente convergenti o divergenti.

Esistono diverse tecniche chirurgiche utilizzate per trattare lo strabismo orizzontale con l'obiettivo principale di allineare gli assi visivi in ​​​​modo che la visione binoculare possa svilupparsi. Il trattamento iniziale più comune è costituito dalle recessioni bilaterali del muscolo retto o dalla chirurgia di resezione unilaterale della recessione. Per grandi deviazioni angolari (>50 diottrie prismatiche [PD]), la chirurgia su 2 muscoli da soli potrebbe non essere adeguata per correggere lo strabismo con alti tassi di reintervento. Gli approcci a questi pazienti hanno incluso grandi recessioni muscolari bilaterali, procedura di resezione unilaterale sovramassimale della recessione, chirurgia a tre o quattro muscoli orizzontali o chirurgia con aumento della tossina botulinica.

La tossina botulinica esercita il suo effetto interferendo con il rilascio di acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare, inibendo così la contrazione muscolare. Sebbene l'effetto farmacologico della tossina botulinica sia temporaneo, possono verificarsi risultati permanenti nei pazienti con strabismo. Questi effetti includono un cambiamento nelle curve lunghezza-tensione dei muscoli e cambiamenti permanenti nella densità del sarcomero e nella composizione della catena pesante della miosina.

La sola tossina botulinica è stata sostenuta da McNeer e soci come trattamento primario per l'esotropia infantile nei bambini con piccoli angoli di deviazione. Il vantaggio di questo approccio è che non è necessaria la chirurgia incisionale. Tuttavia, è stato riscontrato che il botulino da solo era meno efficace nello stabilire la binocularità rispetto alla chirurgia standard. Ciò è probabile perché spesso sono necessarie più iniezioni, il che prolunga la durata del disallineamento. D'altra parte, l'uso concomitante della tossina botulinica e della chirurgia ha consentito una rapida stabilizzazione dell'allineamento. Altri vantaggi dell'aumento del botulino sono che vengono operati solo 2 muscoli, riducendo così la durata dell'anestesia e il rischio di complicanze chirurgiche, e i muscoli retti laterali vengono preservati per ulteriori interventi chirurgici, se necessario.

L'aumento della tossina botulinica della chirurgia dello strabismo è stato riportato in diversi studi precedenti. Owens et al. riportato il successo dell'uso intraoperatorio della tossina botulinica per aumentare gli interventi chirurgici di resezione di recessione monoculare in tre pazienti con esotropia ad ampio angolo. Due di questi pazienti presentavano ortotropia ±10 PD agli esami finali, mentre il terzo paziente ha dimostrato un'esotropia stabile di 18 PD che era esteticamente soddisfacente. Khan ha riferito di 8 pazienti con esotropia > 60 PD trattati con chirurgia muscolare orizzontale aumentata di botulino. Sei su 8 avevano deviazioni di 10 PD o meno dopo l'intervento chirurgico, con un follow-up medio di 9 mesi. Özkan et al. ha utilizzato l'aumento del botulino in un gruppo di pazienti più anziani (fascia di età 5-50 anni) con esotropia ad ampio angolo di diverse eziologie, con un tasso di successo del 57% e un follow-up medio di 14 mesi. Minguini et al. ha confrontato i risultati della sola chirurgia rispetto alla chirurgia più il trattamento con tossina botulinica per il trattamento di 23 pazienti con strabismo ad ampio angolo. Lüder et al. hanno valutato i risultati a lungo termine in pazienti con esotropia infantile che erano stati seguiti per più di 2 anni dopo il trattamento. I risultati sono stati buoni, con una percentuale di successo del 74%. Questo studio ha dimostrato che questa procedura è un trattamento efficace per i neonati con esotropia infantile ad ampio angolo, con risultati stabili nel tempo2. Sulla base di confronti storici, sembra altrettanto efficace della chirurgia a 3 o 4 muscoli e più efficace delle sole grandi recessioni bilaterali del retto mediale.

Idealmente, dovrebbe essere eseguito uno studio prospettico randomizzato per determinare in modo più definitivo l'efficacia dell'aggiunta di tossina botulinica intraoperatoria rispetto alla sola chirurgia.