Botulinum Toxin Augmented Surgery vs konvensjonell kirurgi for behandling av horisontale avvik i store vinkler

Skjeling er definert som manglende evne til de to øynene til å justere sine visuelle akser til et felles hensyn. Horisontal skjeling kan være i form av esotropi eller eksotropi avhengig av om synsaksene og øynene konvergerer eller divergerer.

Det er flere kirurgiske teknikker som brukes til å behandle horisontal skjeling med hovedmålet å justere synsaksene slik at kikkertsyn kan utvikles. Den vanligste innledende behandlingen er enten bilateral rectus muskel resesjoner eller unilateral resesjon reseksjonskirurgi. For store vinkelavvik (>50 prismedioptrier [PD]) kan det hende at kirurgi på 2 muskler alene ikke er tilstrekkelig for å korrigere skjeling med høye reoperasjonsfrekvenser. Tilnærminger til disse pasientene har inkludert store bilaterale muskelresesjoner, supramaksimal unilateral resesjonsreseksjonsprosedyre, tre eller fire horisontale muskeloperasjoner eller botulinumtoksinforsterket kirurgi.

Botulinumtoksin utøver sin effekt ved å forstyrre frigjøring av acetylkolin ved det nevromuskulære krysset, og dermed hemme muskelkontraksjon. Selv om den farmakologiske effekten av botulinumtoksin er midlertidig, kan det oppstå permanente resultater hos pasienter med skjeling. Disse effektene inkluderer en endring i lengdespenningskurvene til musklene og permanente endringer i sarkomertetthet og myosin tungkjedesammensetning.

Botulinumtoksin alene har blitt forfektet av McNeer og medarbeidere som en primær behandling for infantil esotropi hos barn med mindre avviksvinkler. Fordelen med denne tilnærmingen er at snittkirurgi ikke er nødvendig. Imidlertid ble det funnet at botulinum alene var mindre effektivt for å etablere kikkert sammenlignet med standard kirurgi. Dette er sannsynligvis fordi flere injeksjoner ofte er nødvendig, noe som forlenger varigheten av feiljusteringen. På den annen side muliggjorde samtidig bruk av botulinumtoksin og kirurgi rask etablering av justering. Andre fordeler med botulinumforsterkning er at kun 2 muskler opereres, og dermed reduseres anestesivarigheten og risikoen for kirurgiske komplikasjoner, og de laterale rektusmusklene bevares for ytterligere kirurgi om nødvendig.

Botulinumtoksinforsterkning av strabismus-kirurgi ble rapportert i flere tidligere studier. Owens et al. rapporterte vellykket intraoperativ bruk av botulinumtoksin for å forsterke monokulære resesjons-reseksjonsoperasjoner hos tre pasienter med stor vinkel eksotropi. To av disse pasientene hadde ortotropi ±10 PD ved sine avsluttende undersøkelser, mens den tredje pasienten viste en stabil 18 PD-eksotropi som var kosmetisk tilfredsstillende. Khan rapporterte 8 pasienter med > 60 PD esotropi behandlet med botulinum-forsterket horisontal muskelkirurgi. Seks av 8 hadde avvik på 10 PD eller mindre etter operasjonen, med en gjennomsnittlig oppfølging på 9 måneder. Özkan et al. brukt botulinumforsterkning hos en gruppe eldre pasienter (aldersspenning 5-50 år) med storvinklet esotropi av ulike etiologier, med en suksessrate på 57 % og en gjennomsnittlig oppfølging på 14 måneder. Minguini et al. sammenlignet resultatene av kirurgi alene versus kirurgi pluss behandling med botulinumtoksin for behandling av 23 pasienter med skjeling med stor vinkel. Lueder et al. evaluerte de langsiktige resultatene hos pasienter med infantil esotropi som hadde blitt fulgt i mer enn 2 år etter behandling. Resultatene var gode, med en suksessrate på 74 %. Denne studien viste at denne prosedyren er en effektiv behandling for spedbarn med storvinklet infantil esotropi, med stabile resultater over tid2. Basert på historiske sammenligninger, ser det ut til å være like effektivt som 3- eller 4-muskelkirurgi og mer effektivt enn store bilaterale mediale rectus-resesjoner alene.

Ideelt sett bør en prospektiv randomisert studie utføres for mer definitivt å bestemme effektiviteten av tilsetning av intraoperativt botulinumtoksin sammenlignet med kirurgi alene.