Connectez votre aiguille à votre téléphone pour augmenter le rendement du diagnostic EUS FNA ? (SMARTEUS)

Questions et objectifs de recherche

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que lors d'une procédure d'EUS FNA (aspiration à l'aiguille fine par ultrasons endoscopique), l'accélération de l'aiguille qui se déplace à travers les tissus lors des mouvements de "va et vient" influence le rendement diagnostique.

Les chercheurs visent à tester cette hypothèse dans EUS FNA de masses pancréatiques solides en mesurant et en comparant avec précision le rendement diagnostique de 2 accélérations différentes de l'aiguille, "rapide" - où l'accélération scalaire moyenne de l'aiguille est plus élevée et "lente" - où le scalaire moyen de l'aiguille l'accélération est plus faible.

Contexte et justification

EUS FNA est une technique établie et recommandée pour le diagnostic des masses pancréatiques solides. La sensibilité médiane de l'EUS FNA, la spécificité, la valeur prédictive négative (VPN) et les valeurs de précision pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes sont de 83 % (54-95 %), 100 % (71-100 %), 72 % (16-92 %) et 88 % (65-96 %) respectivement. Le rendement de la procédure dépend des facteurs liés à l'opérateur, à la lésion et à la technique :

• opérateur. Un minimum de 25 EUS pancréatiques FNA supervisés est recommandé au début, le plateau de précision diagnostique s'améliorant avec l'expérience ;
• sédation. L'anesthésie générale augmente significativement le rendement diagnostique ;
• type et localisation de la lésion. Des sensibilités plus faibles sont attendues lorsque la masse perforée se trouve dans un pancréas avec des critères de pancréatite chronique par rapport à un pancréas d'apparence normale. En outre, une sensibilité plus faible est attendue lorsque l'EUS FNA est réalisée par voie trans-duodénale (tête pancréatique et processus uncinate) par rapport à l'approche trans-gastrique (lésions du corps et de la queue).
• élastographie ou imagerie à contraste amélioré. Ceux-ci peuvent améliorer le rendement diagnostique de l'EUS FNA soit en estimant l'étiologie de la masse en relation avec son élasticité, soit en ajustant finement l'endroit exact où une lésion solide doit être ponctionnée ;
• diamètre de l'aiguille. Les aiguilles de calibre 25 peuvent conférer un avantage d'adéquation par rapport aux aiguilles de calibre 22 mais ne confèrent aucun avantage en termes de précision, de nombre de passages ou de complications. Les aiguilles de calibre 19 ne confèrent pas un avantage en ce moment;
• la présence du stylet ne fait qu'augmenter le caractère sanguinolent de l'échantillon récolté ;
• l'utilisation de l'aspiration. La présence d'une seringue pour aspiration ne semble pas augmenter le rendement diagnostique, elle ne fait qu'augmenter le caractère sanguinolent de l'échantillon. Le retrait lent du stylet (la technique capillaire) donne de meilleurs résultats avec des aiguilles de calibre 25, mais pas avec des aiguilles de calibre 22. La technique d'aspiration humide donne un échantillon nettement meilleur pour les aiguilles de calibre 22, mais la pertinence clinique est remise en question ;
• la technique d'échantillonnage. La technique de fanning augmente significativement le taux de diagnostic de premier passage de 57,7 % à 85,7 % ;
• le nombre de mouvements "aller et retour" par passe. Le nombre optimal de mouvements "de va-et-vient" (jabs) est dit être de 15 ;
• la présence d'un cytopathologiste en salle d'intervention - évaluation rapide sur place (ROSE) augmente le rendement de l'EUS FNA de 15 à 20 % ;
• le nombre minimum recommandé de passes sans ROSE est de 5 à 7. Il semble que 7 passes ne soient pas inférieurs à ROSE et puissent être plus rentables ;
• enfin, l'utilisation de la biopsie à l'aiguille fine (FNB) avec des aiguilles de deuxième génération par Cook Endoscopy et par Medtronic Corporation. Le débat aujourd'hui est de savoir si cela peut remplacer EUS FNA par ROSE ;

Récemment, les auteurs de l'article "Multicenter, prospective, crossover trial comparing the door-knocking method with the conventional method for EUS-FNA of solid pancreatic masses" publié dans "Gastrointestinal Endoscopy" en 2016 ont émis l'hypothèse que la "vitesse de l'aiguille" pourrait affecter le résultat de la procédure EUS FNA d'une masse pancréatique. Ils ont conçu une étude prospective de l'EUS FNA pour les masses solides pancréatiques à l'aide d'aiguilles de calibre 22, comparant deux techniques d'acquisition : la technique conventionnelle et la "méthode de frappe à la porte". Dans la dernière technique, l'aiguille est rapidement poussée vers le bouchon en prenant soin de ne pas sortir du bord externe de la lésion. La "méthode de frappe à la porte" est une décélération soudaine de l'aiguille d'une valeur inconnue en m/s2.

Dans l'ensemble, les précisions des deux méthodes (conventionnelle et "méthode de frappe à la porte") étaient similaires, les taux de qualité de l'échantillon histologique pour les deux méthodes étaient également similaires, seul le nombre de cellules était significativement plus élevé dans la "méthode de frappe à la porte" (p = 0,03), avec des résultats discordants entre voie trans-gastrique et duodénale.

Quelle est la relation entre la valeur d'accélération du mouvement "va-et-vient" de l'aiguille et le rendement de l'EUS FNA pour les masses pancréatiques solides ?

Premièrement, à partir d'études d'aspiration d'ovocytes, selon la loi de Hagen-Poiseuille, la vitesse du flux aspiré dans le tractus de l'aiguille augmente avec le diamètre de l'aiguille et diminue avec la longueur de l'aiguille. Cependant, d'après des études cliniques, on sait que l'aspiration à la seringue n'augmente que le sang mais pas la cellularité de l'échantillon. Cela s'explique probablement par le fait que seul le sang (contenant des particules de petite taille non liées au tissu extracellulaire - globules rouges) a un comportement de "flux" dans le tractus de l'aiguille. Les particules plus grosses liées à l'espace extracellulaire (cellules de masse pancréatiques) doivent d'abord être détachées de la matrice en les coupant avec le biseau de l'aiguille, puis aspirées dans le tractus de l'aiguille.

Dans l'étude précédente, comme les ovocytes sont censés être libérés de l'ovaire, ils ne sont pas aussi "fermés" dans le tissu ovarien et c'est pourquoi l'aspiration est importante. Cependant, on sait que le cancer du pancréas a la plus grande quantité de stroma par rapport aux autres organes solides et c'est pourquoi l'aspiration n'augmente pas le rendement de l'EUS FNA pancréatique. Seules les aiguilles capables de couper et de "détacher" efficacement les cellules pancréatiques peuvent récolter un échantillon cellulaire élevé.

Deuxièmement, d'après la physique des aspirateurs, l'aspiration des particules est meilleure lorsque le tube ne se déplace pas très rapidement sur le sol, afin que les particules aient le temps d'être aspirées.

En appliquant ces deux concepts, les chercheurs émettent l'hypothèse que le mouvement "to" devra avoir une accélération élevée afin de couper, détacher et aspirer les cellules tissulaires de leur espace extracellulaire environnant et que le mouvement "from" doit être plus lent, afin que pour donner le temps aux cellules tumorales détachées d'être aspirées dans le tube de l'aiguille. Les chercheurs visent à vérifier cette hypothèse dans l'EUS FNA des masses solides pancréatiques.

Plan de recherche

Il s'agit d'une étude prospective, multicentrique, randomisée et croisée.

matériel et méthodes

Les patients présentant des masses pancréatiques solides remplissant les critères d'inclusion et d'exclusion seront affectés pour recevoir EUS FNA avec une portée linéaire Olympus. Chaque patient recevra 2 passages EUS FNA, 1 "rapide" et 1 "lent", avec une aiguille EUS de calibre 22, avec une seringue d'aspiration, employant la technique du fanning, 10 piqûres pour chaque passage.

Une passe « rapide » a un coup d'accélération moyen avancé (mouvement vers) supérieur à 1 g, tandis qu'une passe « lente » a un coup d'accélération moyenne avancé inférieur à 1 g (où 1 g équivaut à 9,8 m/s2). Les deux mouvements auront un mouvement de retrait "lent" "de retour", du point d'avancée maximale dans la lésion jusqu'au site d'entrée de la lésion.

Pour chaque patient, l'ordre des passages doit être soit "rapide", "lent" ou "lent", "rapide" de manière aléatoire. La liste des numéros de randomisation sera générée sur un site internet dédié.

L'accélération de l'aiguille sera mesurée avec un accéléromètre (Pocket-Lab) attaché à la seringue d'aspiration, connecté à un téléphone en Bluetooth. Pocket-Lab est un appareil récompensé par le "Grand prix de la Yale School of Management et le prix du public" et est un "Intel Education Accelerator Partner". Il peut fonctionner à la fois comme un accéléromètre, un gyroscope, un magnétomètre, un baromètre et un thermomètre. Les données enregistrées sont transmises via Bluetooth à un téléphone et peuvent être visualisées et stockées pour une analyse plus approfondie. Lorsque l'appareil varie sa position, sa vitesse, son accélération, sa pression ou sa température, des données sont capturées et transmises au téléphone. Les enquêteurs profiteront de ses propriétés accélérométriques.

Le dispositif Pocket-Lab sera attaché à l'aiguille EUS FNA. Au fur et à mesure que l'aiguille sera déplacée de haut en bas, les valeurs d'accélération scalaire instantanées seront enregistrées pour former un graphique visualisé et enregistré sur l'écran du téléphone. Les données peuvent ensuite être exportées sous forme de fichier ".csv" (CSV, valeurs séparées par des virgules), traduites sur une feuille de calcul et analysées dans un tableau Excel (moyenne, médiane, étendue).

Pour chaque patient, les données de variation scalaire d'accélération des 2 passages seront enregistrées et analysées. A chaque passage, le matériel récolté sera mis dans un récipient contenant de l'alcool absolu pour la préparation du cyto-bloc et l'analyse histologique ultérieure. Chaque patient aura finalement 2 receveurs clairement numérotés avec le matériel récolté mis dans l'alcool, 1 pour les passages "rapides" et 1 pour les passages "lents". Le bouchon de l'aiguille sera fixé à une distance calculée afin que l'aiguille ne sorte pas de la lésion.

L'examen histologique sera effectué par des pathologistes expérimentés de chaque établissement participant. 1 lame pour chacun des receveurs de formol, contenant le tissu le plus disponible, sera colorée avec de l'hématoxyline et de l'éosine et examinée.

À la fin de l'étude, toutes les lames seront notées pour la cellularité et la qualité sur une échelle discrète de 0 à 3 par un pathologiste indépendant. Ce pathologiste ne sera pas impliqué dans l'analyse histologique initiale de chaque patient et sera aveugle quant au type de passage (« rapide » ou « lent »).

Taille de l'échantillon

Pour une erreur de risque de type I inférieure à 5 % (alpha = 0,05), une erreur de risque de type II inférieure à 20 % (puissance bêta = 0,80), une précision histologique pour les masses pancréatiques de 65 % avec une accélération inférieure à 1 g" mouvement de la main « et va » et une précision prévue de 90 % avec un mouvement « aller et retour » de la main d'accélération supérieure à 1 g, la taille calculée de l'échantillon est de 51 patients.

Collecte de données

Le protocole de recherche, les formulaires de rapport de cas (CRF), les brochures de consentement éclairé seront soumis par chaque centre à leur comité d'éthique indépendant (CEI) local pour approbation réglementaire. L'essai sera enregistré sur ClinicalTrials.gov Les données seront collectées localement dans chaque centre dans un CRF, traduites dans un tableur Excel puis centralisées pour l'analyse des données. Les données seront anonymisées et protégées conformément aux lois nationales et européennes.

Pour chaque patient, les enquêteurs recueilleront les données suivantes :

• Date du consentement éclairé signé
• Nom (initiales sur le CRF), date de naissance, sexe
• Critères d'inclusion et d'exclusion
• Antécédents médicaux familiaux et passés, comorbidités, médicaments actuels, y compris les traitements anti-agrégants et anticoagulants (et leur date d'arrêt avant la procédure EUS FNA selon les directives actuelles)
• Groupe coopératif européen d'oncologie, statut de l'American Society of Anesthesiologists
• Données biologiques : formule sanguine complète, paramètres de coagulation, marqueurs tumoraux
• Données d'imagerie : échographie abdominale, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique, cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique ;
• Tumeur pancréatique : localisation (tête, corps, queue), taille (plus grand diamètre en mm), type solide ou mixte
• EUS FNA : acquisition tissulaire réussie par EUS FNA (oui ou non), site de ponction (trans-gastrique, trans-duodénal), grades d'événements indésirables selon les directives de l'American Society of Gastrointestinal Endoscopy

• Diagnostic histologique

  • Numéro de réussite (1 et 2 lents/ou rapides, passages supplémentaires s'il y a lieu - 3 pour les frottis supplémentaires et 4 pour le composant liquide aspiré d'une tumeur de type mixte)
  • Méthode Pass ("fast" ou "slow")
  • Échelle de cellularité (0 à 3)
  • Échelle de qualité (0 à 3)
  • Diagnostic cytologique selon les grades I à VII modifiés de la Papanicolaou Society (le grade VI est "malin, sans aucun diagnostic" et le grade VII est le diagnostic définitif de malignité comme l'adénocarcinome, etc.
• Variables d'accélération scalaire : moyenne, médiane, plage
• Diagnostic final (basé sur le diagnostic histologique chirurgical, les marqueurs biochimiques, les études radiologiques et un minimum de 6 mois de suivi)
• Suivi à 30 jours pour les complications
• Suivi à 180 jours et date des dernières nouvelles (décès et cause du décès le cas échéant)

Analyse statistique prévue

Les variables continues seront présentées sous forme de moyenne avec leurs écarts-types et leur intervalle, tandis que les variables catégorielles seront présentées en valeurs absolues et en pourcentages.

Les comparaisons entre les groupes seront effectuées à l'aide du test non paramétrique de McNemar pour 2 échantillons liés et du test T apparié pour la comparaison des moyennes d'accélération scalaire.

La relation linéaire entre l'accélération de passage et le rendement EUS FNA (diagnostic histologique, cellularité et adéquation de l'échantillon) sera explorée par la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) et son aire correspondante sous la courbe (AUC).

Des analyses statistiques seront effectuées en considérant une probabilité d'erreur de type I inférieure à 0,05.