Подключите иглу к телефону, чтобы повысить эффективность диагностики EUS FNA? (SMARTEUS)

Вопросы и цели исследования

Исследователи предполагают, что во время процедуры EUS FNA (эндоскопическая ультразвуковая тонкоигольная аспирация) ускорение иглы, которая проходит через ткань во время движений «туда-сюда», влияет на диагностический результат.

Исследователи стремятся проверить эту гипотезу в EUS FNA солидных образований поджелудочной железы путем точного измерения и сравнения диагностической ценности двух различных ускорений иглы: «быстрого», когда среднее скалярное ускорение иглы выше, и «медленного», когда среднее скалярное ускорение иглы выше. ускорение ниже.

Предыстория и обоснование

EUS FNA является установленным и рекомендуемым методом диагностики солидных образований поджелудочной железы. Медианные значения чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности (NPV) и точности ЭУЗИ FNA для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений составляют 83% (54-95%), 100% (71-100%), 72% (16-92%). и 88% (65-96%) соответственно. Результат процедуры зависит от оператора, поражения и факторов, связанных с техникой:

• оператор. В начале рекомендуется как минимум 25 контролируемых EUS FNA поджелудочной железы, плато диагностической точности улучшается с опытом;
• седация. Общая анестезия значительно увеличивает диагностическую ценность;
• тип и локализация поражения. Ожидается более низкая чувствительность, когда проколотая масса обнаруживается в поджелудочной железе с критериями хронического панкреатита по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Кроме того, ожидается более низкая чувствительность, когда EUS FNA выполняется трансдуоденально (головка поджелудочной железы и крючковидный отросток) по сравнению с трансгастральным подходом (поражения тела и хвоста).
• эластография или визуализация с контрастным усилением. Это может улучшить диагностическую ценность EUS FNA либо за счет оценки этиологии новообразования в связи с его эластичностью, либо за счет точной настройки точного места, где должно быть проколото твердое поражение;
• диаметр иглы. Иглы калибра 25 могут давать преимущество в адекватности по сравнению с иглами калибра 22, но не дают преимуществ в отношении точности, количества проходов или осложнений. Иглы 19-го калибра в этот момент не дают преимущества;
• наличие стилета только увеличивает кровавость взятого образца;
• использование отсоса. Наличие шприца для аспирации, по-видимому, не увеличивает диагностическую ценность, а только увеличивает кровавость образца. Медленное извлечение стилета (капиллярная техника) дает лучшие результаты при использовании игл 25 размера, но не игл 22 размера. Техника влажной аспирации дает значительно лучший образец для игл 22 калибра, но клиническая значимость сомнительна;
• методика выборки. Техника веера значительно увеличивает частоту диагностики при первом прохождении с 57,7% до 85,7%;
• количество движений «туда-сюда» за проход. Говорят, что оптимальное количество движений «туда-сюда» (джебов) равно 15;
• присутствие цитопатолога в процедурном кабинете - экспресс-оценка на месте (ROSE) увеличивает выход ЭУЗИ FNA на 15-20%;
• минимальное рекомендуемое количество проходов без ROSE составляет от 5 до 7. Кажется, что 7 проходов не уступают ROSE и могут быть более рентабельными;
• наконец, использование тонкоигольной биопсии (FNB) с иглами второго поколения от Cook Endoscopy и Medtronic Corporation. Сегодня ведутся споры о том, может ли это заменить EUS FNA на ROSE;

Недавно авторы статьи «Многоцентровое проспективное перекрестное исследование, сравнивающее метод дверного стука с традиционным методом ЭУЗИ-ТНА солидных образований поджелудочной железы», опубликованной в журнале «Гастроинтестинальная эндоскопия» в 2016 г., выдвинули гипотезу, что эта «скорость иглы» может влиять на результат процедуры EUS FNA новообразования поджелудочной железы. Они разработали проспективное исследование EUS FNA для твердых образований поджелудочной железы с использованием игл 22 калибра, сравнивая две техники получения: традиционную технику и «метод стука в дверь». В более позднем методе иглу быстро продвигают к пробке, следя за тем, чтобы не выйти за внешнюю границу поражения. «Метод стука в дверь» представляет собой внезапное замедление стрелки на неизвестное значение в м/с2.

В целом, точность двух методов (обычный и метод «дверного стука») была одинаковой, показатели качества гистологического препарата для двух методов также были схожими, только количество клеток было значительно выше при «методе дверного стука». (p = 0,03), с противоречивыми результатами между чресжелудочным и дуоденальным путем.

Какова взаимосвязь между величиной ускорения движения иглы «туда-сюда» и выходом ЭУЗИ FNA солидных образований поджелудочной железы?

Во-первых, из исследований аспирации ооцитов, согласно закону Хагена-Пуазейля, скорость аспирируемого потока в тракте иглы увеличивается с диаметром иглы и уменьшается с длиной иглы. Однако из клинических исследований известно, что аспирация шприцем увеличивает только кровянистость, но не клеточность образца. Это объясняется, вероятно, тем, что только кровь (содержащая частицы небольшого размера, не связанные с внеклеточной тканью - эритроциты) обладает "текущим" поведением в тракте иглы. Более крупные частицы, связанные с внеклеточным пространством (массовые клетки поджелудочной железы), должны быть сначала отделены от матрикса путем разрезания их срезом иглы, а затем аспирированы в тракте иглы.

В предыдущем исследовании, поскольку ооциты предназначены для выхода из яичника, они не так «плотно» удерживаются в ткани яичника, и поэтому важна аспирация. Однако известно, что рак поджелудочной железы имеет наибольшее количество стромы по сравнению с другими солидными органами, и поэтому аспирация не увеличивает выход ЭУЗИ поджелудочной железы FNA. Только иглы, которые могут эффективно разрезать и «отделять» клетки поджелудочной железы, могут собрать образец с высоким содержанием клеток.

Во-вторых, исходя из физики пылесоса, аспирация частиц лучше всего, когда трубка не движется очень быстро по полу, чтобы частицы успели аспирироваться.

Применяя эти две концепции, исследователи выдвигают гипотезу о том, что движение «вперед» должно иметь большое ускорение, чтобы разрезать, отделить и аспирировать клетки ткани из окружающего их внеклеточного пространства, а движение «вперед» должно быть медленнее, чтобы дать время отделившимся опухолевым клеткам попасть в игольчатую трубку. Исследователи стремятся проверить эту гипотезу в EUS FNA солидных образований поджелудочной железы.

План исследования

Это проспективное многоцентровое рандомизированное перекрестное исследование.

Материал и методы

Пациенты с солидными опухолями поджелудочной железы, отвечающие критериям включения и исключения, будут распределены для проведения EUS FNA с помощью линейного эндоскопа Olympus. Каждый пациент получит 2 прохода EUS FNA, 1 «быстрый» и 1 «медленный», с иглой EUS 22 калибра, с отсасывающим шприцем, с использованием веерной техники, 10 уколов за каждый проход.

«Быстрый» проход имеет среднее ускорение при продвижении вперед («к» движению) выше 1 g, в то время как «медленный» проход имеет опережение при среднем ускорении толчка менее 1 g (где 1 g равен 9,8 м/с2). Оба движения будут иметь «медленное» движение отвода «вперед», от точки максимального продвижения в очаг поражения до места входа в очаг поражения.

Для каждого пациента порядок проходов может быть выполнен как «быстрый», «медленный» или «медленный», «быстрый» в случайном порядке. Список номеров рандомизации будет создан на специальном веб-сайте.

Ускорение иглы будет измеряться акселерометром (Pocket-Lab), прикрепленным к аспирационному шприцу и подключенному к телефону с помощью Bluetooth. Pocket-Lab — это устройство, получившее Гран-при Йельской школы менеджмента и приз зрительских симпатий, а также партнер Intel Education Accelerator. Он может работать как акселерометр, гироскоп, магнитометр, барометр и термометр одновременно. Записанные данные передаются через Bluetooth на телефон и могут быть визуализированы и сохранены для дальнейшего анализа. Когда устройство меняет свое положение, скорость, ускорение, давление или температуру, данные фиксируются и передаются на телефон. Исследователи воспользуются его свойствами акселерометра.

Устройство Pocket-Lab будет прикреплено к игле EUS FNA. По мере того, как стрелка будет перемещаться вверх и вниз, мгновенные значения скалярного ускорения будут регистрироваться, чтобы сформировать график, визуализируемый и записываемый на экране телефона. Затем данные можно экспортировать в виде файла «.csv» (CSV, значения, разделенные запятыми), преобразовать в электронную таблицу и проанализировать в таблице Excel (среднее значение, медиана, диапазон).

Для каждого пациента будут записаны и проанализированы данные скалярного изменения ускорения за 2 прохода. При каждом проходе собранный материал помещают в реципиент, содержащий абсолютный спирт, для приготовления цитоблока и последующего гистологического анализа. Наконец, у каждого пациента будет 2 четко пронумерованных реципиента с собранным материалом, помещенным в спирт, 1 для «быстрых» и 1 для «медленных» проходов. Стопор иглы будет зафиксирован на расчетном расстоянии, чтобы игла не вышла из очага поражения.

Гистологическое исследование будет проводиться опытными патологоанатомами из каждого учреждения-участника. 1 предметное стекло для каждого реципиента формалина, содержащее наиболее доступную ткань, окрашивают гематоксилином и эозином и исследуют.

В конце исследования все слайды будут оценены независимым патологом на предмет клеточности и качества по дискретной шкале от 0 до 3. Этот патологоанатом не будет участвовать в первоначальном гистологическом анализе для каждого пациента и не будет знать тип прохода («быстрый» или «медленный»).

Размер образца

Для ошибки риска типа I менее 5% (альфа = 0,05), ошибки риска типа II менее 20% (мощность бета = 0,80), гистологическая точность для опухолей поджелудочной железы составляет 65% с ускорением менее 1 g «до и вперед» и прогнозируемой точностью 90% с ускорением более 1 г движения руки «туда-сюда», расчетный размер выборки составляет 51 пациент.

Сбор данных

Протокол исследования, формы истории болезни (CRF), брошюры об информированном согласии будут представлены каждым центром в местный независимый комитет по этике (IEC) для утверждения регулирующими органами. Исследование будет зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov. Данные будут собираться локально в каждом центре в CRF, переводиться в электронную таблицу Excel, а затем централизованно собираться для анализа данных. Данные будут обезличены и защищены в соответствии с национальным законодательством и законодательством Европейского Союза.

Для каждого пациента исследователи будут собирать следующие данные:

• Дата подписания информированного согласия
• ФИО (инициалы в ИРК), дата рождения, пол
• Критерии включения и исключения
• Семейный и прошлый анамнез, сопутствующие заболевания, текущие лекарства, в том числе антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (и дата их прекращения перед процедурой EUS FNA в соответствии с действующими рекомендациями)
• Европейская кооперативная онкологическая группа, статус Американского общества анестезиологов
• Биологические данные: общий анализ крови, показатели коагуляции, опухолевые маркеры.
• Данные визуализации: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• Опухоль поджелудочной железы: локализация (головка, тело, хвост), размер (наибольший диаметр в мм), солидный или смешанный тип
• EUS FNA: успешное получение ткани с помощью EUS FNA (да или нет), место пункции (чресжелудочное, трансдуоденальное), нежелательные явления в соответствии с рекомендациями Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии

• Гистологический диагноз

  • Количество проходов (1 и 2 медленных/или быстрых, дополнительные проходы, если есть - 3 для дополнительных мазков и 4 для аспирированного жидкого компонента опухоли смешанного типа)
  • Способ прохождения («быстрый» или «медленный»)
  • Шкала сотовой связи (от 0 до 3)
  • Шкала качества (от 0 до 3)
  • Цитологический диагноз в соответствии с модифицированным обществом Папаниколау с I по VII классы (VI класс — «злокачественное заболевание без какого-либо диагноза», а VII класс — точный диагноз злокачественного новообразования, такого как аденокарцинома и т. д.).
• Скалярные переменные ускорения: среднее, медиана, диапазон
• Окончательный диагноз (на основе гистологического диагноза, операции, биохимических маркеров, радиологических исследований и минимум 6 месяцев наблюдения)
• Повторное обследование через 30 дней при осложнениях
• Последующие действия через 180 дней и дату последних новостей (смерть и причина смерти, если применимо)

Плановый статистический анализ

Непрерывные переменные будут представлены как средние с их стандартными отклонениями и диапазоном, а категориальные переменные будут представлены в абсолютных значениях и процентах.

Сравнения между группами будут проводиться с использованием непараметрического критерия Макнемара для двух связанных выборок и парного Т-критерия для сравнения скалярных средних значений ускорения.

Линейная зависимость между ускорением прохождения и выходом EUS FNA (гистологический диагноз, клеточность образца и адекватность) будет исследована с помощью кривой рабочих характеристик приемника (ROC) и соответствующей площади под кривой (AUC).

Статистический анализ будет проводиться с учетом вероятности ошибки первого рода менее 0,05.