Připojte jehlu k telefonu, abyste zvýšili diagnostický výnos EUS FNA? (SMARTEUS)

Výzkumné otázky a cíle

Vyšetřovatelé předpokládají, že během postupu EUS FNA (endoskopická ultrazvuková aspirace jemnou jehlou) zrychlení jehly, která prochází tkání během pohybů „tam a zpět“, ovlivňuje diagnostický výtěžek.

Cílem výzkumníků je otestovat tuto hypotézu v EUS FNA pevných pankreatických hmot přesným měřením a porovnáním diagnostického výtěžku 2 různých zrychlení jehly, "rychlé" - kde je střední skalární zrychlení jehly vyšší a "pomalé" - kde je střední skalární jehla zrychlení je nižší.

Pozadí a zdůvodnění

EUS FNA je zavedená a doporučená technika pro diagnostiku pevných pankreatických mas. Medián EUS FNA citlivosti, specificity, negativní prediktivní hodnoty (NPV) a přesnosti hodnot pro odlišení benigních a maligních lézí je 83 % (54-95 %), 100 % (71-100 %), 72 % (16-92 %) a 88 % (65-96 %). Výtěžnost zákroku závisí na operátorovi, faktorech souvisejících s lézí a technikou:

• operátor. Na začátku je doporučeno minimálně 25 pankreatických EUS FNA pod dohledem, plató diagnostické přesnosti se se zkušenostmi zlepšuje;
• sedace. Celková anestezie významně zvyšuje diagnostickou výtěžnost;
• typ a umístění léze. Nižší citlivost se očekává, když je propíchnutá hmota nalezena ve slinivce břišní s kritérii chronické pankreatitidy oproti normálně vypadající slinivce. Nižší citlivost se také očekává, když se EUS FNA provádí transduodenálně (výběžek hlavy pankreatu a uncinate) oproti transgastrickému přístupu (léze těla a ocasu).
• elastografie nebo zobrazování se zvýšeným kontrastem. Ty mohou zlepšit diagnostickou výtěžnost EUS FNA buď odhadem etiologie hmoty ve vztahu k její elasticitě, nebo jemným doladěním přesného místa, kde by měla být pevná léze punktována;
• průměr jehly. Jehly 25 gauge mohou poskytovat výhodu v přiměřenosti ve srovnání s jehlami 22 gauge, ale neposkytují žádnou výhodu s ohledem na přesnost, počet průchodů nebo komplikace. Jehly 19 v tuto chvíli neposkytují výhodu;
• přítomnost styletu pouze zvyšuje krvavost odebraného vzorku;
• použití odsávání. Zdá se, že přítomnost injekční stříkačky pro aspiraci nezvyšuje diagnostickou výtěžnost, pouze zvyšuje krvavost vzorku. Pomalé vytažení styletu (kapilární technika) poskytuje lepší výsledky při použití jehel 25 gauge, ale ne u jehel 22 gauge. Technika mokrého sání poskytuje výrazně lepší vzorek pro jehly 22 gauge, ale klinický význam je zpochybňován;
• techniku ​​odběru vzorků. Technika vějířování významně zvyšuje míru diagnózy prvního průchodu z 57,7 % na 85,7 %;
• počet pohybů "tam a zpět" na jeden průchod. Optimální počet pohybů „tam a zpět“ (píchnutí) je prý 15;
• přítomnost cytopatologa na sále - rychlé vyhodnocení na místě (ROSE) zvyšuje výtěžnost EUS FNA o 15 až 20 %;
• minimální doporučený počet průchodů bez ROSE je 5 až 7. Zdá se, že 7 průchodů není horší než ROSE a může být nákladově efektivnější;
• konečně použití tenkojehlové biopsie (FNB) s jehlami druhé generace od Cook Endoscopy a Medtronic Corporation. Dnes se diskutuje, zda to může nahradit EUS FNA s ROSE;

Nedávno autoři článku „Multicentrická, prospektivní, zkřížená studie porovnávající metodu klepání na dveře s konvenční metodou pro EUS-FNA pevných pankreatických hmot“ publikované v „Gastrointestinální endoskopii“ v roce 2016 předpokládali, že tato „rychlost jehly“ může ovlivnit výsledek EUS FNA procedury pankreatické hmoty. Navrhli prospektivní studii EUS FNA pro pevné hmoty slinivky břišní pomocí jehel 22 gauge, porovnávali dvě techniky získávání: konvenční techniku ​​a „metodu klepání na dveře“. Při pozdější technice je jehla rychle tlačena směrem k zátce, přičemž je třeba dávat pozor, aby nevyšla z vnějšího okraje léze. "Metoda klepání dveří" je náhlé zpomalení jehly o neznámé hodnotě v m/s2.

Celkově byla přesnost obou metod (konvenční a „metoda klepání na dveře“) podobná, míry kvality histologického vzorku pro obě metody byly také podobné, pouze počet buněk byl výrazně vyšší u „metody klepání na dveře“ (p = 0,03), s nesouhlasnými výsledky mezi transgastrickou a duodenální cestou.

Jaký je vztah mezi hodnotou zrychlení pohybu jehly „tam a zpět“ a výtěžností EUS FNA pro pevné pankreatické hmoty?

Za prvé, ze studií aspirace oocytů, podle Hagenova-Poiseuilleova zákona, rychlost aspirovaného toku v dráze jehly roste s průměrem jehly a klesá s délkou jehly. Nicméně z klinických studií je známo, že aspirace injekční stříkačkou pouze zvyšuje krvavost, ale ne celularitu vzorku. To je pravděpodobně vysvětleno skutečností, že pouze krev (obsahující malé částice nevázané na extracelulární tkáň - červené krvinky) má "tokové" chování v jehlovém traktu. Větší částice vázané na extracelulární prostor (buňky slinivky břišní) je třeba nejprve oddělit od matrice jejich rozříznutím zkosením jehly a poté je nasát do dráhy jehly.

V předchozí studii, protože oocyty jsou určeny k uvolnění z vaječníků, nejsou tak „pevně“ drženy ve tkáni vaječníků, a proto je důležitá aspirace. Nicméně je známo, že rakovina pankreatu má nejvyšší množství stromatu ve srovnání s jinými pevnými orgány, a proto aspirace nezvyšuje výtěžnost pankreatické EUS FNA. Pouze jehly, které mohou účinně řezat a „oddělovat“ pankreatické buňky, mohou sklízet vysoce buněčný vzorek.

Za druhé, z fyziky vysavače je nasávání částic nejlepší, když se trubice nepohybuje po podlaze příliš rychle, takže částice mají čas se odsát.

Při použití těchto dvou konceptů vědci předpokládají, že pohyb „do“ bude muset mít vysoké zrychlení, aby se odřízly, oddělily a nasály tkáňové buňky z okolního extracelulárního prostoru, a pohyb „zpět“ musí být pomalejší, takže aby se dal čas odděleným nádorovým buňkám nasát do jehly. Cílem výzkumníků je ověřit tuto hypotézu v EUS FNA pevných hmot pankreatu.

Výzkumný plán

Jedná se o prospektivní, multicentrickou, randomizovanou, zkříženou studii.

materiály a metody

Pacienti se solidní pankreatickou hmotou splňující kritéria pro zařazení a vyloučení budou přiděleni pro příjem EUS FNA s lineárním rozsahem Olympus. Každý pacient obdrží 2 EUS FNA průchody, 1 „rychlý“ a 1 „pomalý“, s jehlou EUS ráže 22, s odsávací stříkačkou, využívající techniku ​​vějířování, 10 vpichů na každý průchod.

„Rychlý“ přejezd má střední zrychlení vpřed (pohyb „do“) vyšší než 1 g, zatímco „pomalý“ přejezd má střední zrychlení vpředu menší než 1 g (kde 1 g se rovná 9,8 m/s2). Oba pohyby budou mít "pomalý" "fro" odtahový pohyb z bodu maximálního postupu do léze do místa vstupu do léze.

Pro každého pacienta se pořadí průchodů provádí buď jako „rychlé“, „pomalé“ nebo „pomalé“, „rychlé“ náhodným způsobem. Seznam náhodných čísel bude generován na vyhrazené webové stránce.

Zrychlení jehly bude měřeno pomocí akcelerometru (Pocket-Lab) připojeného k aspirační stříkačce, připojeného k telefonu pomocí Bluetooth. Pocket-Lab je zařízení oceněné „Velkou cenou Yale School of Management a cenou publika“ a je „Partnerem Intel Education Accelerator“. Může fungovat jako akcelerometr, gyroskop, magnetometr, barometr a teploměr, to vše najednou. Zaznamenaná data jsou přenášena přes Bluetooth do telefonu a mohou být vizualizována a uložena pro další analýzu. Když zařízení změní svou polohu, rychlost, zrychlení, tlak nebo teplotu, data se zachytí a přenesou do telefonu. Vyšetřovatelé využijí jeho vlastností akcelerometru.

Zařízení Pocket-Lab bude připojeno k jehle EUS FNA. Jak se bude ručička pohybovat nahoru a dolů, okamžité hodnoty skalárního zrychlení budou registrovány a vytvoří se graf vizualizovaný a zaznamenaný na obrazovce telefonu. Data lze poté exportovat jako soubor „.csv“ (CSV, hodnoty oddělené čárkami), přeložit do tabulky a analyzovat v tabulce Excel (průměr, medián, rozsah).

U každého pacienta budou zaznamenány a analyzovány údaje o skalárních variacích zrychlení ze 2 průchodů. Při každém průchodu bude odebraný materiál umístěn do recipientu obsahujícího absolutní alkohol pro přípravu cytobloku a pozdější histologickou analýzu. Každý pacient bude mít nakonec 2 jasně očíslované příjemce se sklizeným materiálem vložené do alkoholu, 1 pro „rychlé“ a 1 pro „pomalé“ průchody. Zátka jehly bude upevněna ve vypočítané vzdálenosti, aby jehla nevyšla z léze.

Histologické vyšetření provedou zkušení patologové z každé zúčastněné instituce. 1 sklíčko pro každého příjemce formalínu obsahující nejdostupnější tkáň se obarví hematoxylinem a eosinem a vyšetří.

Na konci studie budou všechny preparáty hodnoceny na celularitu a kvalitu na diskrétní stupnici 0 až 3 nezávislým patologem. Tento patolog se nebude podílet na počáteční histologické analýze každého pacienta a bude zaslepený, pokud jde o typ průchodu („rychlý“ nebo „pomalý“).

Velikost vzorku

Pro chybu rizika typu I menší než 5 % (alfa = 0,05), chybu rizika typu II menší než 20 % (výkon beta = 0,80), histologickou přesnost pro pankreatické hmoty 65 % se zrychlením menším než 1 g a zpět" pohyb ruky a předpokládaná 90% přesnost s vyšším než 1 g zrychlení pohybu ruky "tam a zpět", vypočtená velikost vzorku je 51 pacientů.

Sběr dat

Protokol výzkumu, formuláře pro kazuistiku (CRF) a brožury o informovaném souhlasu předloží každé centrum své místní nezávislé etické komisi (IEC) ke schválení regulačními orgány. Studie bude registrována na ClinicalTrials.gov Data budou shromažďována lokálně v každém středisku v CRF, přeložena do tabulky Excel a poté centralizována pro analýzu dat. Údaje budou anonymizovány a chráněny v souladu s národními zákony a zákony Evropské unie.

Pro každého pacienta budou vyšetřovatelé shromažďovat následující údaje:

• Datum podpisu informovaného souhlasu
• Jméno (iniciály na CRF), datum narození, pohlaví
• Kritéria zařazení a vyloučení
• Rodinná a minulá zdravotní anamnéza, komorbidity, současné léky, včetně antiagregačních a antikoagulačních terapií (a jejich datum ukončení před postupem EUS FNA podle aktuálních pokynů)
• Evropská kooperativní onkologická skupina, status Americké společnosti anesteziologů
• Biologické údaje: plný krevní obraz, koagulační parametry, nádorové markery
• Zobrazovací údaje: ultrazvuk břicha, počítačová tomografie, magnetická rezonance, endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie;
• Nádor pankreatu: lokalizace (hlava, tělo, ocas), velikost (největší průměr v mm), pevný nebo smíšený typ
• EUS FNA: úspěšná akvizice tkáně pomocí EUS FNA (ano nebo ne), místo vpichu (transgastrické, transduodenální), stupně nežádoucích účinků podle pokynů Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii

• Histologická diagnóza

  • Počet průchodů (1 a 2 pomalé/nebo rychlé, případné dodatečné průchody – 3 pro další nátěry a 4 pro odsátou tekutou složku nádoru smíšeného typu)
  • Metoda průchodu ("rychlá" nebo "pomalá")
  • Stupnice celularity (0 až 3)
  • Stupnice kvality (0 až 3)
  • Cytologická diagnóza podle upraveného stupně Papanicolaou Society I až VII (stupeň VI je „maligní, bez jakékoli diagnózy“ a stupeň VII je definitivní diagnóza malignity, jako je adenokarcinom atd.
• Proměnné skalárního zrychlení: průměr, medián, rozsah
• Konečná diagnóza (založená na histologické diagnostické operaci, biochemických markerech, radiologických studiích a minimálně 6měsíčním sledování)
• Sledujte po 30 dnech kvůli komplikacím
• Sledování po 180 dnech a datum posledních zpráv (případně úmrtí a příčina smrti)

Plánovaná statistická analýza

Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr se svými standardními odchylkami a rozsahem, zatímco kategorické proměnné budou prezentovány v absolutních hodnotách a procentech.

Porovnání mezi skupinami bude provedeno pomocí McNemarova neparametrického testu pro 2 příbuzné vzorky a párového T testu pro srovnání průměrů skalárního zrychlení.

Lineární vztah mezi zrychlením průchodu a výtěžkem EUS FNA (histologická diagnóza, celularita vzorku a adekvátnost) bude zkoumána pomocí křivky provozních charakteristik přijímače (ROC) a její odpovídající plochy pod křivkou (AUC).

Statistické analýzy budou provedeny s ohledem na pravděpodobnost chyby I. typu menší než 0,05.