Liitä neula puhelimeesi EUS FNA:n diagnostiikan lisäämiseksi? (SMARTEUS)

Tutkimuskysymykset ja tavoitteet

Tutkijat olettavat, että EUS FNA (endoscopic ultrasound fine needle aspiration) -toimenpiteen aikana neulan kiihtyvyys, joka kulkee kudoksen läpi "edelle-"-liikkeiden aikana, vaikuttaa diagnostiseen saantoon.

Tutkijat pyrkivät testaamaan tätä hypoteesia kiinteiden haiman massojen EUS FNA:ssa mittaamalla ja vertaamalla tarkasti kahden eri neulan kiihtyvyyden diagnostista tuottoa, "nopea" - missä keskimääräinen neulan skalaarikiihtyvyys on suurempi ja "hidas" - missä keskimääräinen neulan skalaari kiihtyvyys on pienempi.

Tausta ja perustelut

EUS FNA on vakiintunut ja suositeltu tekniikka kiinteiden haimamassojen diagnosointiin. EUS FNA:n herkkyyden, spesifisyyden, negatiivisen ennustusarvon (NPV) ja tarkkuusarvojen mediaani hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten leesioiden erottamiseksi ovat 83 % (54-95 %), 100 % (71-100 %), 72 % (16-92 %). ja 88 % (65-96 %). Toimenpiteen tuotto riippuu operaattorista, vauriosta ja tekniikkaan liittyvistä tekijöistä:

• operaattori. Aluksi suositellaan vähintään 25 valvottua haiman EUS FNA:ta, diagnostinen tarkkuustasanne paranee kokemuksen myötä;
• sedaatio. Yleisanestesia lisää merkittävästi diagnostista saantoa;
• leesion tyyppi ja sijainti. Alhaisempi herkkyys on odotettavissa, kun puhkaistava massa löytyy haimasta, jolla on kroonisen haimatulehduksen kriteerit, verrattuna normaalilta näyttävään haimaan. Myös pienempi herkkyys on odotettavissa, kun EUS FNA suoritetaan pohjukaissuolen kautta (haiman pää ja uncinate -prosessi) verrattuna mahalaukun läpi (vartalon ja hännän vauriot).
• elastografia tai kontrastitehostettu kuvantaminen. Nämä voivat parantaa EUS FNA:n diagnostista saantoa joko arvioimalla massan etiologiaa suhteessa sen elastisuuteen tai hienosäätämällä tarkkaa kohtaa, johon kiinteä leesio pitäisi puhkaista;
• neulan halkaisija. 25 gaugen neulat voivat antaa etua riittävyyden suhteen verrattuna 22 gaugen neuloihin, mutta ne eivät anna etua tarkkuuden, siirtojen lukumäärän tai komplikaatioiden suhteen. 19 gaugen neulat eivät anna etua tällä hetkellä;
• mandriinin läsnäolo vain lisää kerätyn näytteen verisyyttä;
• imukäytön. Aspiraatioruiskun läsnäolo ei näytä lisäävän diagnostista saantoa, vaan lisää vain näytteen verisyyttä. Mandriinin hidas ulosveto (kapillaaritekniikka) tuottaa parempia tuloksia käytettäessä 25 gaugen neuloja, mutta ei 22 gaugen neuloilla. Märkäimutekniikka tuottaa huomattavasti paremman näytteen 22 gaugen neuloilla, mutta kliininen merkitys kyseenalaistetaan;
• näytteenottotekniikka. Tuuletustekniikka lisää merkittävästi ensimmäisen läpimenon diagnoosin määrää 57,7 %:sta 85,7 %:iin;
• edestakaisin -liikkeiden lukumäärä kulkua kohti. "Eteen- ja edestakaisin" -liikkeiden (tökkien) optimaalisen lukumäärän sanotaan olevan 15;
• sytopatologin läsnäolo toimenpidehuoneessa - nopea paikan päällä tehtävä arviointi (ROSE) lisää EUS FNA:n saantoa 15-20 %;
• pienin suositeltu syöttömäärä ilman ROSE:a on 5–7. Näyttää siltä, ​​että 7 passia ei ole huonompi kuin ROSE ja saattaa olla kustannustehokkaampaa;
• lopuksi hienon neulabiopsian (FNB) käyttö toisen sukupolven neuloilla Cook Endoscopyn ja Medtronic Corporationin toimesta. Tänään keskustellaan siitä, voiko tämä korvata EUS FNA:n ROSE:lla;

Äskettäin "Gastrointestinal Endoscopy" -julkaisussa vuonna 2016 julkaistun artikkelin "Monikeskus, prospektiivinen, crossover trial verraten ovikoputusmenetelmää tavanomaiseen menetelmään kiinteiden haimamassojen EUS-FNA:lle" kirjoittajat olettivat, että tämä "neulan nopeus" saattaa vaikuttaa. haimamassan EUS FNA -toimenpiteen tulos. He suunnittelivat EUS FNA:n prospektiivisen tutkimuksen haiman kiinteille massoille käyttämällä 22 gaugen neuloja, vertaamalla kahta hankintatekniikkaa: perinteistä tekniikkaa ja "oven koputusmenetelmää". Myöhemmässä tekniikassa neula työnnetään nopeasti tulppaa kohti varoen poistumasta vaurion ulkoreunasta. "Oven koputusmenetelmä" on äkillinen neulan hidastus, jonka arvo on tuntematon m/s2.

Kaiken kaikkiaan näiden kahden menetelmän (perinteinen ja "ovikoputusmenetelmä") tarkkuus oli samanlainen, histologisen näytteen laatutasot molemmissa menetelmissä olivat myös samanlaiset, vain solujen lukumäärä oli merkittävästi suurempi "oven koputusmenetelmässä" (p = 0,03), ja tulokset ovat ristiriidassa mahalaukun ja pohjukaissuolen välisen reitin välillä.

Mikä on neulan edestakaisen liikkeen kiihtyvyysarvon ja EUS FNA:n tuoton välinen suhde kiinteille haimamassoille?

Ensinnäkin munasolujen aspiraatiotutkimuksista Hagenin-Poiseuillen lain mukaan aspiroidun virtauksen nopeus neulakanavan sisällä kasvaa neulan halkaisijan mukaan ja pienenee neulan pituuden mukaan. Kuitenkin kliinisistä tutkimuksista tiedetään, että ruiskun aspiraatio lisää vain verisyyttä, mutta ei näytteen soluja. Tämä selittyy luultavasti sillä tosiasialla, että vain verellä (joka sisältää pienikokoisia hiukkasia, jotka eivät ole sitoutuneet solunulkoiseen kudokseen - punasoluihin) on "virtaus" käyttäytyminen neulakanavassa. Suuremmat solunulkoiseen tilaan sitoutuneet hiukkaset (haiman massasolut) on ensin irrotettava matriisista leikkaamalla ne neulan viisteellä ja imettävä sitten neulakanavan sisällä.

Edellisessä tutkimuksessa munasolujen on tarkoitus vapautua munasarjasta, joten ne eivät ole niin "tiukasti" kiinni munasarjakudoksessa, ja siksi aspiraatio on tärkeää. Kuitenkin tiedetään, että haimasyövässä on eniten stroomaa verrattuna muihin kiinteisiin elimiin, ja siksi aspiraatio ei lisää haiman EUS FNA:n saantoa. Vain neulat, jotka voivat tehokkaasti leikata ja "irrottaa" haimasoluja, voivat kerätä korkean solumäärän.

Toiseksi pölynimurin fysiikasta partikkelien imu on paras, kun putki ei liiku kovin nopeasti lattialla, jotta hiukkaset ehtivät imeä.

Näitä kahta käsitettä soveltaen tutkijat olettavat, että "to"-liikkeen on oltava suuri kiihtyvyys, jotta kudossolut leikkaavat, irrottavat ja imevät niitä ympäröivästä solunulkoisesta tilasta, ja "edesta" liikkeen on oltava hitaampaa, jotta antaakseen irronneille kasvainsoluille aikaa imeytyä neulaputkeen. Tutkijat pyrkivät vahvistamaan tämän hypoteesin EUS FNA:ssa haiman kiintoainemassasta.

Tutkimussuunnitelma

Tämä on prospektiivinen, monikeskus, satunnaistettu, crossover-tutkimus.

materiaali ja metodit

Potilaat, joilla on kiinteä haimamassa ja jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, saavat EUS FNA:n, jossa on Olympus lineaarinen kiikari. Jokainen potilas saa 2 EUS FNA:n kulkua, 1 "nopea" ja 1 "hidas", 22 gaugen EUS-neulalla, imuruiskulla, käyttäen tuuletustekniikkaa, 10 pistoa jokaisella siirrolla.

"Nopeassa" lähdössä etenevän keskikiihtyvyyden isku ("liike") on suurempi kuin 1 g, kun taas "hitaalla" ajolla etenevän keskikiihtyvyyden isku on alle 1 g (jossa 1 g vastaa 9,8 m/s2). Molemmilla liikkeillä on "hidas" "edesta" vetäytymisliike kohdasta, jossa suurin eteneminen leesioon leesion sisääntulokohtaan.

Kullekin potilaalle läpäisyjärjestys on joko "nopea", "hidas" tai "hidas", "nopea" satunnaistetulla tavalla. Satunnaistettujen numeroiden luettelo luodaan erilliselle verkkosivustolle.

Neulan kiihtyvyys mitataan imuruiskuun kiinnitetyllä kiihtyvyysmittarilla (Pocket-Lab), joka on yhdistetty puhelimeen Bluetoothin kautta. Pocket-Lab on laite, jolle on myönnetty "Yale School of Management Grand Prize and Audience Choice Award" -palkinto ja "Intel Education Accelerator Partner". Se voi toimia kiihtyvyysanturina, gyroskoopina, magnetometrina, barometrina ja lämpömittarina, kaikki kerralla. Tallennetut tiedot välitetään Bluetoothin kautta puhelimeen ja voidaan visualisoida ja tallentaa jatkoanalyysiä varten. Kun laite muuttaa sijaintiaan, nopeutta, kiihtyvyyttä, painetta tai lämpötilaa, tiedot tallennetaan ja lähetetään puhelimeen. Tutkijat hyödyntävät sen kiihtyvyysmittarin ominaisuuksia.

Pocket-Lab-laite kiinnitetään EUS FNA -neulaan. Kun neulaa liikutetaan ylös ja alas, välittömät skalaarikiihtyvyyden arvot rekisteröidään kaavioksi, joka visualisoidaan ja tallennetaan puhelimen näytölle. Tiedot voidaan sitten viedä ".csv"-tiedostona (CSV, pilkuilla erotetut arvot), kääntää laskentataulukkoon ja analysoida Excel-taulukossa (keskiarvo, mediaani, alue).

Jokaiselle potilaalle tallennetaan ja analysoidaan kiihtyvyyden skalaarivaihtelutiedot kahdesta läpikäynnistä. Jokaisella ajokerralla kerätty materiaali pannaan absoluuttista alkoholia sisältävään vastaanottoastiaan syto-salpauksen valmistusta ja myöhempää histologista analyysiä varten. Jokaisella potilaalla on vihdoin 2 selkeästi numeroitua vastaanottajaa, joiden kerättyä materiaalia laitetaan alkoholiin, yksi "nopeille" ja yksi "hidasteille" läpäiseille. Neulan tulppa kiinnitetään lasketun etäisyyden päähän, jotta neula ei poistu vauriosta.

Histologisen tutkimuksen suorittavat kokeneet patologit kustakin osallistuvasta laitoksesta. Jokaiselle formaliinin vastaanottajalle 1 objektilasi, joka sisältää eniten saatavilla olevaa kudosta, värjätään hematoksyliinilla ja eosiinilla ja tutkitaan.

Tutkimuksen lopussa riippumaton patologi pisteyttää kaikki objektilasit solujen ja laadun perusteella 0-3 diskreetillä asteikolla. Tämä patologi ei ole mukana jokaisen potilaan alkuperäisessä histologisessa analyysissä, ja hän on sokeutunut läpäisyn tyypille ("nopea" tai "hidas").

Otoskoko

Jos tyypin I riskivirhe on alle 5 % (alfa = 0,05), tyypin II riskivirhe alle 20 % (beetateho = 0,80), histologinen tarkkuus haiman massoille on 65 % alle 1 g:n kiihtyvyydellä. ja edestakaisin" käden liikettä ja ennustettua 90 %:n tarkkuutta suuremmalla kuin 1 g:n kiihtyvyydellä käden "edustakaan" liikkeellä, laskettu näytekoko on 51 potilasta.

Tiedonkeruu

Kukin keskus toimittaa tutkimusprotokollan, tapausraporttilomakkeet (CRF) ja tietoisen suostumuksen esitteet paikalliselle riippumattomalle eettiselle komitealleen (IEC) viranomaishyväksyntää varten. Koe rekisteröidään osoitteessa ClinicalTrials.gov Tiedot kerätään paikallisesti kussakin keskuksessa CRF:ssä, käännetään Excel-laskentataulukkoon ja keskitetään sitten tietojen analysointia varten. Tiedot anonymisoidaan ja suojataan kansallisten ja Euroopan unionin lakien mukaisesti.

Jokaisesta potilaasta tutkijat keräävät seuraavat tiedot:

• Allekirjoitetun tietoisen suostumuksen päivämäärä
• Nimi (alkukirjaimet CRF:ssä), syntymäaika, sukupuoli
• Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit
• Perhe ja aiempi sairaushistoria, liitännäissairaudet, nykyiset lääkkeet, mukaan lukien antiaggregantti- ja antikoagulanttihoidot (ja niiden lopetuspäivä ennen EUS FNA -menettelyä voimassa olevien ohjeiden mukaan)
• European Cooperative Oncology Group, American Society of Anesthesiologists status
• Biologiset tiedot: täydellinen verenkuva, hyytymisparametrit, kasvainmerkit
• Kuvaustiedot: vatsan ultraääni, tietokonetomografia, magneettikuvaus, endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia;
• Haimakasvain: sijainti (pää, vartalo, häntä), koko (suurin halkaisija mm), kiinteä tai sekatyyppi
• EUS FNA: EUS FNA:n onnistunut kudoshankinta (kyllä ​​tai ei), pistokohta (trans-maha-, trans-duodenaalinen), haittatapahtumien asteet American Society of Gastrointestinal Endoscopy -ohjeiden mukaan

• Histologinen diagnoosi

  • Passinumero (1 ja 2 hidasta/tai nopeaa, täydentävät siirrot, jos sellaisia ​​on - 3 lisänäytteille ja 4 sekatyyppisen kasvaimen aspiroidulle nestemäiselle komponentille)
  • Läpäisytapa ("nopea" tai "hidas")
  • Sellulaisuusasteikko (0-3)
  • Laatuasteikko (0-3)
  • Sytologinen diagnoosi muunnetun Papanicolaou Societyn I-VII asteiden mukaan (aste VI on "pahanlaatuinen, ilman diagnoosia" ja aste VII on pahanlaatuisen kasvaimen, kuten adenokarsinooman jne., varma diagnoosi
• Skalaarikiihtyvyyden muuttujat: keskiarvo, mediaani, alue
• Lopullinen diagnoosi (perustuu histologiseen diagnoosileikkaukseen, biokemiallisiin markkereihin, radiologisiin tutkimuksiin ja vähintään 6 kuukauden seurantaan)
• Seuraa komplikaatioita 30 päivän kuluttua
• Seuranta 180 päivän kuluttua ja viimeisten uutisten päivämäärä (kuolema ja kuolinsyy tarvittaessa)

Suunniteltu tilastollinen analyysi

Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvoina niiden keskihajonnat ja vaihteluvälit, kun taas kategorialliset muuttujat esitetään absoluuttisina arvoina ja prosentteina.

Ryhmien väliset vertailut tehdään käyttämällä McNemarin ei-parametrista testiä kahdelle toisiinsa liittyvälle näytteelle ja parillista T-testiä skalaarikiihtyvyyden keskiarvojen vertailua varten.

Lineaarista suhdetta läpäisykiihtyvyyden ja EUS FNA:n tuoton (histologinen diagnoosi, näytteen solusuus ja riittävyys) välillä tutkitaan vastaanottimen toimintaominaisuuksien (ROC) käyrän ja sitä vastaavan käyrän alla olevan alueen (AUC) avulla.

Tilastolliset analyysit tehdään ottaen huomioon tyypin I virhetodennäköisyys, joka on pienempi kuin 0,05.